✅ Экспертиза качества медпомощи: кто проверит и как подготовиться без штрафов
✅ Экспертиза качества медпомощи: кто проверит и как подготовиться без штрафов Росздравнадзор, страховая компания или ТФОМС — проверка может прийти с любой стороны. Каждая из этих структур оценивает качество медпомощи по своим правилам, но результат один: найдут нарушения — последуют санкции. Неоплата или частичная оплата лечения, штрафы, а в особых случаях — судебные иски. Как подготовиться, что проверяют и когда можно оспорить результаты? Эксперты Актион 360 Медицины (директор ТФОМС, замглавврача по КЭР, главный юрисконсульт ТФОМС) подготовили подробный алгоритм. Открыть доступ Кто и как проверяет: 🔹 Росздравнадзор — государственный контроль, проверяет любые МО независимо от участия в ОМС. 🔹 Страховая компания — проверяет помощь, оказанную застрахованному пациенту в рамках ОМС. 🔹 ТФОМС — проводит первичную экспертизу (если пациент застрахован в другом регионе) и реэкспертизу по жалобам или при несогласии МО с выводами СМО. Ключевые критерии оценки: приказ Минздрава № 203н, клинические рекомендации, порядки оказания медпомощи. Требования к эксперту: стаж от 10 лет, аккредитация по специальности, отсутствие трудовых отношений с проверяемой МО. Если эксперт не соответствует требованиям, заключение можно признать недействительным (реальный судебный кейс — внутри). Что грозит по итогам проверки: 📌 Неоплата или частичная оплата лечения (коэффициенты — в таблицах) 📌 Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание или помощь ненадлежащего качества 📌 При грубых нарушениях — возврат уже оплаченных средств Как оспорить санкции: 1️⃣ Протокол разногласий в СМО — 10 рабочих дней 2️⃣ Претензия в ТФОМС — 15 рабочих дней (с приложением обоснования, перечня вопросов и материалов ВКК) 3️⃣ Арбитражный суд — если досудебное урегулирование не помогло Что можно скачать: 📎 План мероприятий по устранению нарушений (форма ФФОМС) 📎 Образец протокола разногласий 📎 Форму претензии в ТФОМС 👉 Скачать алгоритм и образцы документов