Отсутствие должного терапевтического эффекта от приема лекарства
Отсутствие должного терапевтического эффекта от приема лекарства Образец заявления Образец заявления о фиксации в медкарте должного терапевтического эффекта от приёма лекарственного препарата Руководителю медорганизации ФИО от пациента ФИО или от законного представителя ФИО пациента ФИО г.р. Моб +780100000 Эл. Почта ____ Обращение Я, ФИО пациента (Я, ФИО являясь законным/ уполномоченным представителем ФИО пациента, действующий на основании СОР/доверенность номер, дата*), проживающий по адресу: ____ (место жительства (пребывания) паспорт (серия, номер, наименование выдавшего органа, данные документа удостоверяющего личность пациента СОР, паспорт и др., номер доверенности для уполномоченного представителя) Довожу до Вашего сведения, что я (или ФИО того, чьи интересы представляете), прохожу лечение у терапевта (другая специализация) ФИО врача, мне установлен диагноз _______. (укажите, в том числе код по МКБ-10. В рамках лекарственной терапии мне _________ (укажите число) назначен препарат __________(укажите торговое наименование и международное непатентованное наименование (действующее вещество), и форму препарата. Я (или лицо чьи интересы представляете) полностью выполняю назначение врача и осуществляю приём вышеназванного лекарственного препарата в соответствии с назначением указанным в моей медицинской карте (запись приёма от____ (укажите) строго соблюдая дозировку, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения (укажите дозировку, форму препарата). Однако, на сегодняшнее число (укажите дату) наблюдаю отсутствие должного терапевтического эффекта: положительного влияния лекарственного препарата на течение и продолжительность моего заболевания. Лечащий врач (ФИО) отказывается фиксировать в установленном порядке мои жалобы на отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта в медкарте. На основании изложенного, в соответствии с действующим законодательством (постановлением Правительства Российской Федеральной от 15.11.2017 № 1380, приказов Минздрава России от 24 ноября 2021 г. N 1094н, от 10.04.2025 N 180н) на основании настоящего заявления прошу: ✔️провести внеплановую врачебную комиссию по оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов; ✔️зафиксировать в моей медицинской документации отсутствие должного терапевтического от указанного выше лекарственного препарата; ✔️подобрать мне лекарственную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями по установленном мне диагнозу, с учётом отсутствия должного терапевтического эффекта на назначенный мне препарат;** ✔️провести мероприятия в рамках фармаконадзора в соответствии с действующим законодательством; ✔️выдать мне на руки выписку из протокола заседания врачебной комиссии по рассмотрению настоящего обращения, в срок не позднее, чем 3 рабочих дня с даты ВК (приказ 180н). Дата подпись *Приложите копии документов, подтверждающие полномочия **Если вы имеете право на льготное лекарственное обеспечение, включите в обращение пункт о рассмототрении вороса о назначении и применении лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, либо по торговым наименованиям при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. #Образец