🔻Кейс: диастолическое коллабирование ЛЖ при многокамерном перикардиальном выпоте на фо... — 24 февраля 2026 г. в 11:13:03.351
🔻Кейс: диастолическое коллабирование ЛЖ при многокамерном перикардиальном выпоте на фоне метастатического поражения перикарда. ✍️Пациент 63 лет с раком лёгкого с метастазами. Длительно рецидивирующие плевральные выпоты, многократные пункции. 1️⃣Анамнез Ранее уже была тампонада сердца: большой циркулярный выпот, коллабирование правого предсердия, признаки тампонады. Выполнена пункция перикарда, удалено около 500 мл кровянистой жидкости; цитологическое исследование перикардиальной жидкости соответствовало метастатической аденокарциноме. 2️⃣Событие: установка плевро-перитонеального шунта Перед вмешательством по КТ: большой левый плевральный выпот, в перикарде небольшой выпот. На ЭхоКГ: циркулярный выпот 3–6 мм, дыхательная вариабельность трансмитрального потока, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки — предполагали констриктивную физиологию. После установки шунта аспирировали 2,0 л жидкости из плевральной полости. Контрольная КТ: плевральный выпот меньше, а перикардиальный выпот выглядит больше 3️⃣ Ухудшение на 2-е сутки Клиника: тахикардия, гипотония, набухание яремных вен, приглушённые тоны, парадоксальный пульс Установка плеврально-перитонеального шунта могла изменить динамику внутригрудного давления за счет снижения внутригрудного плеврального давления, что привело к увеличению трансмурального градиента давления через перикард. Это может способствовать дальнейшему расширению перикарда и накоплению жидкости, По мере снижения плеврального давления может ослабевать перикардиальная стабилизация, что потенциально может выявить или усугубить физиологию тампонады 4️⃣ Ключевые находки ЭхоКГ в момент ухудшения ЭхоКГ показала выпот в полости перикарда с множественными перегородками и отдельными осумкованными полостями, который сдавливал все 4 камеры сердца ⚫️Выраженное диастолическое коллабирование верхушки и боковой стенки ЛЖ. Это и есть признак регионарной (локальной) тампонады, когда выпот расположен рядом с левым желудочком и локально давит так, что давление в полости перикарда превышает диастолическое давление наполнения ЛЖ Дополнительные признаки тампонады: ⚫️Диастолическое коллабирование ПЖ ⚫️Утолщение перикарда около 4 мм и признаки спаек: «потеря скольжения» между листками перикарда, фиксация стенок ⚫️Выраженная дыхательная зависимость потоков: рост скорости притока через трикуспидальный клапан на вдохе на 44% снижение притока через митральный клапан на вдохе на 25% снижение скорости в выносящем тракте левого желудочка на вдохе (пиковая скорость −28%, интеграл скорости −30%), что соответствует падению ударного объёма на вдохе ⚫️Нижняя полая вена расширена 2,3 см, спадение на вдохе ограничено (22%) ⚫️Реверсия кровотока по печёночным венам на выдохе 5️⃣ Почему пункция не поможет в этой ситуации При многокамерности и спайках, иглой можно не попасть во все «карманы» осумкованной жидкости, поэтому чрескожное дренирование бывает неэффективным. 6️⃣Лечение и исход Выполнено субксифоидальное перикардиальное окно (разрез под мечевидным отростком), удалено около 500 мл тёмной кровянистой жидкости — гемодинамика быстро улучшилась. Во время операции — плотные спайки, их рассекали. Биопсия перикарда подтвердила злокачественное поражение (скопления клеток аденокарциномы). Назначили колхицин; через месяц — нет выпота и нет признаков констрикции.