Почему забота психолога и желание идти навстречу может только навредить пациенту. — 1 мая 2026 г. в 12:39:52.267
Почему забота психолога и желание идти навстречу может только навредить пациенту. Недавно разговорились с тренером по танцам. Она поделилась своими сложностями с учениками: в частности, с отменами и переносами занятий. Она рассказала, как часто идет навстречу: например, переносит занятия из абонемента на следующий месяц, хотя изначальная договоренность была в том, что абонемент действует только месяц. И как сложно ей бывает отказывать, особенно когда такие просьбы повторяются снова и снова и уже начинают иметь для нее вполне конкретные последствия. Эта ситуация снова напомнила мне о важности сеттинга в психотерапии. Сеттинг - это устойчивые правила терапевтической работы: частота, время и место встреч, оплата, условия пропусков и отмен, отпуска, формат контакта вне сессий и так далее. На первый взгляд может казаться, что это просто набор правил, которые терапевт придумывает для собственного удобства. И в этом, конечно, есть доля правды: терапевт тоже должен иметь возможность комфортно работать, выдерживать процесс, не разрушаться от хаотичного графика и не оказываться в постоянной тревоге из-за непредсказуемости. ❗️Но сеттинг нужен не только терапевту. В первую очередь, он создает стабильное и предсказуемое пространство, в котором пациент может постепенно открываться, регрессировать, сталкиваться со своими чувствами, агрессией, страхом отвержения, и при этом не проваливаться в хаос. Сеттинг — это не «правила ради правил». Это рамка, внутри которой становится возможной терапия. История психотерапии знает много случаев, когда размывание границ приводило к тяжелым последствиям. Один из самых известных примеров - Мэрилин Монро и ее психоаналитик Ральф Гринсон. В какой-то момент терапевтические границы были сильно нарушены: аналитик стал занимать в ее жизни не только профессиональную, но почти семейную позицию. Она проводила время с ним и его семьей, жила с ними в одном доме, а отношения всё больше выходили за пределы аналитического кабинета. Ее личный анализ длился 2 года, вплоть до момента, когда она покончила с собой. Этот пример часто вспоминают, когда говорят о том, насколько опасной может быть утрата терапевтической рамки. Не потому, что сеттинг сам по себе спасает от всего, а потому что его отсутствие создает пространство для спутанности ролей, зависимости, бессознательного использования пациента и разрушения самого терапевтического процесса. Да, от одного неоплаченного пропуска (в котором тоже что-то разыгрывается) вряд ли кто-то сильно пострадает, но одно исключение порождает другое. В обычной сфере услуг могут быть свои правила: кто-то готов отменять занятие за час, кто-то переносит абонементы, кто-то работает максимально гибко. Если этот формат подходит обеим сторонам - почему нет? Но психотерапию сложно назвать просто услугой, особенно если речь идет не о разовой консультации, а о длительной работе. Это отношения. И именно поэтому каждое изменение сеттинга имеет значение. Когда сессии бесконечно переносятся (неважно, со стороны пациента или со стороны терапевта), в процессе исчезает устойчивость. А вместе с ней начинают накапливаться чувства, которые часто остаются «за кадром». 🔖Пациент может злиться на терапевта, на которого нельзя положиться, даже если переносы регулярно инициирует он сам. Может чувствовать вину за пропуск, болезнь или забытый сеанс - особенно если это означает, что терапевт не получил оплату. Следом может появляться желание быть «удобным», благодарным, хорошим пациентом, чтобы терапевт не разозлился, не отверг и не бросил его. 🔖У терапевта, в свою очередь, тоже могут возникать раздражение, тревога, усталость, финансовая небезопасность. Если его график постоянно рассыпается, если пациенты то появляются, то исчезают, если правила каждый раз меняются «по ситуации», это неизбежно влияет на его внутреннее состояние. И даже если терапевт не говорит об этом прямо, его напряжение может бессознательно просачиваться в работу.