Через 13 минут после взлёта рейса BA5390 из Бирмингема, на высоте 5273 метров в кабине ... — 11 июня 2026 г. в 05:40:01.017
Через 13 минут после взлёта рейса BA5390 из Бирмингема, на высоте 5273 метров в кабине пилотов раздался громкий хлопок. Лобовое стекло со стороны капитана Тима Ланкастера разрушилось, и его почти полностью высосало наружу из-за декомпрессии. Капитана удерживал за пояс бортпроводник, в то время, как второй пилот Аластер Атчисон, борясь с ревущим ветром и креном самолёта, управлял судном, подавал сигнал бедствия и совершал аварийную посадку в Саутгемптоне. Несмотря на критические травмы (обморожение, переломы) и потерю сознания, капитан Ланкастер выжил и через пять месяцев вернулся к работе. Выжили и все пассажиры рейса... Эта история произошла 10 июня 1990 года Причиной происшествия стала ошибка, допущенная при техническом обслуживании самолёта (за 27 часов до вылета было заменено лобовое стекло). Мастер по техобслуживанию использовал болты, не соответствующие спецификациям производителя: 🔩 одни из них были короче описанных в инструкции, другие имели неверный диаметр (отличие на 0,66 мм). Он подобрал их визуально по старому образцу, проигнорировав предупреждение коллеги и не сверившись с каталогом запчастей. При расследовании аварии были установлены следующие причины: ◼ Использование неправильных инструментов и нарушение техники крепления ◼Работа в условиях плохого освещения без корректирующих линз ◼Выполнение задачи в состоянии недосыпа (в конце ночной смены) ◼Отсутствие финальной инспекции выполненной работы В отчёте также было отмечено, что действия инженера были продиктованы слепым следованием графику работ. О значимости и вероятности отказов, системах управления, связанных с безопасностью, анализе критичности для сложных систем и человеческого фактора поговорим на нашем курсе, посвященном методике FMEA ⬆ ✅ Тренинги и консультации для бизнеса ИНТЕРСЕРТИФИКА #критичность #FMEA #FMECA #управлениерисками #рискменеджмент #системаменеджмента

