ЯФ

Я Фармацевт Провизор Аптека

Здоровье · 25 сентября 2026 г.

Открыть канал в MAX

💊 Где чаще всего рождаются ошибки в аптеке? Новое исследование 45 483 near-miss случаев

💊 Где чаще всего рождаются ошибки в аптеке? Новое исследование 45 483 near-miss случаев International Journal of Clinical Pharmacy, 5 сентября 2026 года Ошибки при отпуске лекарств далеко не всегда происходят из-за одного «невнимательного» сотрудника. Новое исследование японских аптек показывает, что значительная часть near-miss ситуаций связана с самой организацией рабочего процесса, похожими названиями препаратов, похожей упаковкой, интерфейсами программ и коммуникацией с пациентом. Авторы проанализировали 45 483 зарегистрированных near-miss случая за период с апреля 2020 по март 2022 года. Причём более трех четвертей всех случаев — 35 384, или 77,8% — произошли на этапе отпуска препарата и финальной проверки. 🔎 Какие ошибки встречались чаще всего? На этапе отпуска и проверки наиболее частыми были: неправильная дозировка или лекарственная форма — 7 393 случая; неправильное количество препарата — 7 223; выдан не тот препарат с другим действующим веществом — 5 241; выдан другой препарат с тем же действующим веществом — 5 079. То есть проблема часто возникает не в момент назначения, а уже тогда, когда рецепт превращается в конкретную упаковку на аптечном столе. ⚠️ LASA-препараты — одна из ключевых проблем Особенно заметную роль играли Look-Alike / Sound-Alike (LASA) — препараты с похожими названиями или внешним видом. Для ошибки «выдан препарат с другим действующим веществом» наличие LASA-названия ассоциировалось с aOR 5,22, а визуальное сходство упаковок — с aOR 3,48. Иными словами, иногда достаточно очень похожего названия или коробки, чтобы вероятность ошибки существенно увеличилась. 🖥 Но проблема не только в сотруднике На этапе ввода рецепта одним из значимых факторов оказались сложности или сбои в использовании компьютерной системы. В этой категории для проблем с компьютерной системой отношение шансов составляло 3,62. Отдельно значимым фактором снова были LASA-названия. Это важный момент для управления аптекой: если интерфейс регулярно провоцирует ошибки, простое требование «быть внимательнее» проблему не решает. 🗣 А что происходит уже после того, как препарат найден? На этапе передачи лекарства пациенту на первый план выходила коммуникация. При неадекватном консультировании плохая коммуникация с пациентом была связана с aOR 2,45, а недостаточное понимание пациентом информации — с aOR 1,68. Для случаев недостаточного консультирования эти показатели были ещё выше: 9,05 и 4,33 соответственно. То есть фармацевтическая безопасность заканчивается не у кассы. Правильно выбрать препарат недостаточно — важно ещё убедиться, что пациент правильно понял, что именно и как ему принимать. 🧠 Самый интересный вывод исследования Авторы предлагают смотреть на ошибки по этапам процесса, а не пытаться искать одну универсальную причину. Получается примерно такая цепочка: рецепт → ввод данных → подбор препарата → проверка → отпуск → консультация → последующее наблюдение И на каждом этапе существуют свои типичные риски. Поэтому одна и та же мера безопасности не сможет одинаково хорошо решить все проблемы. 💡 Что из этого можно взять для практики? Для аптек особенно логично отдельно контролировать: 🔹 препараты с похожими названиями; 🔹 визуально похожую упаковку; 🔹 лекарственные формы и концентрации; 🔹 процессы ввода рецептов; 🔹 понятность интерфейсов; 🔹 двойную проверку критических позиций; 🔹 качество консультации пациента. И главное — анализировать собственные near-miss случаи, даже если пациент в итоге не пострадал. Именно такие эпизоды позволяют увидеть слабое место системы ещё до того, как оно приведёт к реальному вреду. 💬 Вопрос коллегам Какой источник ошибок вы считаете самым опасным в аптечной практике: похожие названия препаратов, похожую упаковку, ошибки при вводе рецепта или недостаточное консультирование пациента?