Фармацевтическая ошибка с летальным исходом: метотрексат вместо метолазона
Фармацевтическая ошибка с летальным исходом: метотрексат вместо метолазона Клинический разбор для фармацевтов: как ошибка при отпуске препарата привела к смерти пациентки ⚕️ Описание случая В публикации HPSO разбирается случай 78-летней женщины, проживавшей в учреждении длительного ухода. Врач назначил ей метолазон — диуретик для уменьшения периферических отёков. Однако аптека отпустила другой препарат — метотрексат, обладающий совершенно иным фармакологическим действием и требующий особой осторожности при назначении и применении. Ошибка не была выявлена своевременно. Пациентка получала ошибочно отпущенный препарат в течение 10 дней, после чего была госпитализирована и умерла. Впоследствии последовал гражданский иск, урегулированный выплатой в пределах страхового покрытия. Где произошёл сбой? В процессе отпуска участвовали фармацевтический техник, студент-практикант и лицензированный фармацевт, осуществлявший надзор. Разбор подчёркивает, что опасные ошибки могут возникать не только из-за действий одного сотрудника, но и вследствие недостатков всей системы проверки. Почему метотрексат требует особого контроля? Метотрексат относится к препаратам повышенного риска. При ошибочном применении он способен вызывать тяжёлую токсичность, включая угнетение костномозгового кроветворения, поражение слизистых оболочек и другие системные осложнения. Метолазон и метотрексат не являются взаимозаменяемыми препаратами: сходство отдельных элементов названий не должно подменять проверку назначения. Какие меры могли бы снизить риск? Сверять название препарата, дозировку, лекарственную форму и показание с оригинальным назначением. Применять независимую повторную проверку при отпуске препаратов высокого риска. Чётко распределять ответственность между техником, стажёром и фармацевтом, который проводит финальную проверку. Использовать электронные системы контроля и предупреждения о препаратах повышенного риска. При любом несоответствии приостанавливать отпуск до уточнения назначения у врача. Главный вывод Безопасность лекарственной терапии зависит не только от правильного назначения, но и от каждого этапа обращения препарата — от проверки рецепта до передачи лекарства пациенту. Особенно опасны ситуации, когда препарат высокого риска отпускается без надёжной независимой проверки. Источник: HPSO, Pharmacist Malpractice Video Case Study: Wrong Drug Involving a High-Alert Medication Results in $1M Settlement.