Продолжаем разговор про остеопороз и его лечение. — 18 мая 2026 г. в 17:09:58.119
Продолжаем разговор про остеопороз и его лечение. Сегодня важная тема – про ОТМЕНУ ДЕНОСУМАБА! Долгое время деносумаб воспринимался почти как «идеальный» антирезорбтивный препарат: • мощное подавление костной резорбции, • выраженный прирост МПК, • хорошая переносимость, • отсутствие накопления в кости, как у бисфосфонатов. Но именно последнее свойство в итоге и оказалось его главной проблемой. Когда действие деносумаба заканчивается, супрессияостеокластов исчезает практически полностью. И костный обмен не просто возвращается к исходному уровню, а часто буквально «переразгоняется». Именно это сейчас называют феноменом ребаунда. На ECE 2026 Bente Langdahl представила очень информативный обзор по механизмам потери костной тканипосле отмены деносумаба и тому, что мы реально можем сделать, чтобы предотвратить последствия. Главный вывод лекции нам известен и я вам о нем уже говорила: «Отмена деносумаба — это не окончание лечения остеопороза, а важный этап терапии, требующий продуманной стратегии. Что происходит после отмены деносумаба? На фоне прекращения терапии резко активируются остеокласты. Маркеры костной резорбции, особенно CTX, начинают быстро расти и у части пациентов превышают даже исходные значения до лечения, что отражает гиперактивное ремоделирование кости. Фактически кость начинает теряться ускоренными темпами, проблема кроется не только в ухудшении по денситометриию Самое опасное последствие — множественные компрессионные переломы позвонков, которые могут возникать уже через 8–18 месяцев после последней инъекции. Именно поэтому современные рекомендации всё жёстче говорят: деносумаб нельзя просто «отменить». Чем дольше пациент получает деносумаб, тем выше риск выраженного ребаунд-эффекта. Это логично: чем дольше подавлен костный обмен, тем более «накопленным» становится пул предшественников остеокластов, которые активирются и буквально«вгрызаются» в кость и резорбируют ее после отмены деносумаба. ОЧЕНЬ ВАЖНО: деносумаб — это препарат, который требует планирования стратегии отмены ещё ДО начала лечения. И стратегия эта – закрепление эффекта бисфосфонатами. Долгое время существовала надежда, что одна инфузия золедроновой кислоты после деносумаба решит проблему ребаунда. Но реальность оказалась куда печальнее: часть потери МПК, по данным исследований, после отмены деносумаба происходит даже на фоне золедроната. Причём чем дольше пациент получал деносумаб, тем хуже золедронат удерживает МПК. Поэтому международные рекомендации сейчас таковы: Первое и главное: деносумаб - это препарат для тяжелого остеопороза или/и высокого риска перелома, когда мы планируем лечить ДОЛГО и нужно СИЛЬНО поднять МПК. При начальном остеопорозе, особенно в относительно молодом возрасте, проще дать бисфосфонаты, полечить 3-5 лет и уйти в лекарственные каникулы. Если все же мы лечим деносумабом, то лучше стремится к несколько завышенным целям по МПК, чтобы дать небольшой запас на ее снижение после отмены. И если все же отменяем деноумаб, то делаем так: 1. Если деносумаб использовался коротко (<2.5 лет) и риск переломов невысок: • возможен переход на пероральные бисфосфонаты, • либо золедронат, • обязательно мониторирование CTX. 2. Если терапия была длительной (>2.5 лет): • золедронат через 6 месяцев после последней инъекции фактически становится стандартной стратегией, • необходим контроль CTX через 3–6–12 месяцев, • при повышении CTX может потребоваться повторная инфузия. 3. Если СТХ недоступен, предлагается эмпирически повторять золедронат через 6–12 месяцев. Главный вопрос сегодня уже не «Когда отменять деносумаб?», а «Насколько вообще безопасно его отменять у конкретного пациента?»