Один неверный расчёт: причина гибели Golden Ray
Один неверный расчёт: причина гибели Golden Ray Автомобилевоз Golden Ray выглядел несокрушимым. Построенный в 2017 году на южнокорейской верфи Hyundai Mipo Dockyard, он принадлежал к типу Ro-Ro (roll-on/roll-off), то есть был специализированным судном для перевозки накатной техники — многоярусным плавучим гаражом на тысячи машин. Длина — 199,95 м, ширина — 35,40 м, осадка — 10,60 м, валовая вместимость — 71 178 GT, дедвейт — 20 995 т. На борт он мог принимать до 7 742 автомобилей. Флаг — Республики Маршалловы Острова, порт приписки — Маджуро, IMO 9775816. Владелец — GL NV24 Shipping, Inc., оператор — G-Marine Service Co., Ltd., коммерческий менеджер — Hyundai Glovis Co. Ltd. В ночь на 8 сентября 2019 года Golden Ray вышел из порта Брансуик (штат Джорджия) и взял курс на Балтимор. Было около часа ночи. Море спокойно, навигация обычна — ничто не предвещало катастрофы. Но примерно через сорок минут, когда судно совершало плановый поворот направо в проливе Сент-Саймонс, корпус вдруг начал валиться на левый борт. Экипаж попытался выровнять крен. Поздно. Меньше чем за минуту крен достиг 60 градусов, и Golden Ray лёг на бок. Позже NTSB назовёт причину: ошибка старшего помощника капитана (chief officer, chief mate) — второго после капитана человека на судне, который возглавляет палубную службу и отвечает за расчёты остойчивости, грузовой план и балластные операции. Именно старпом вводил данные об уровне балласта в судовую программу остойчивости LOADCOM. Он ввёл неверные цифры. Судно вышло в рейс с недостаточной остойчивостью: ему не хватало восстанавливающей силы, чтобы компенсировать вес 4 100 автомобилей и противостоять силам, возникающим при повороте. В официальном отчёте NTSB причина сформулирована точнее: «insufficient righting arm to counteract the forces developed during a turn» — нехватка восстанавливающего плеча для противодействия силам, возникающим при повороте. Вес груза был штатным; проблема — в остойчивости в конкретной конфигурации. Как это произошло? Данные о балласте старпом брал из судовой системы контроля и ежедневных ручных замеров, данные о грузе — из предварительного плана загрузки. Финальный план от планировщика экипаж так и не получил до выхода из порта. Массы автомобилей старпом вводил оценочно, по средним значениям. В итоге ошибка в расчёте балласта привела к тому, что судно приняло примерно на 1 500 тонн меньше балласта, чем требовалось. Эта цифра фигурирует в материалах расследования: в ходе слушаний Береговой охраны США было засвидетельствовано, что при наличии 1500 тонн балласта судно соответствовало бы критериям остойчивости IMO 2008 года. В отчёте NTSB фигурирует уточнённая цифра — 1 492 метрические тонны балласта, которых не хватало для соответствия международным стандартам. На бумаге LOADCOM показывала норму. Фактически Golden Ray не соответствовал международным стандартам остойчивости уже в момент выхода из Брансуика. Почему это не заметили? Сложилась целая цепочка системных упущений. В компании-операторе G-Marine Service Co. Ltd. не было эффективных процедур независимой проверки расчётов остойчивости. Капитан, хотя и нёс формальную ответственность, расчёты старпома не проверял — ни в этом рейсе, ни в предыдущих. Береговой офис также не анализировал полученные данные. Сам старпом не был должным образом обучен работе с LOADCOM. Добавлялась спешка: судно стояло в порту всего несколько часов, а на флоте существовала привычка доверять расчётам старпома без перепроверки. Позже NTSB назовёт это классическим примером «нормализации отклонений» — когда ошибочные действия постепенно становятся привычной практикой и уже не воспринимаются как опасные. Термин «нормализация отклонений» (normalization of deviance) в отчёте NTSB напрямую не используется как официальная формулировка, это Показать полностью...