🚨 ИБС в 2026 году: смена парадигмы и борьба с остаточным риском
🚨 ИБС в 2026 году: смена парадигмы и борьба с остаточным риском На Российском национальном конгрессе кардиологов (Екатеринбург, 24-26 сентября 2026) проф. В.В. Кашталап, О.Л. Барбараш (Кемерово) представил ключевой доклад о проблемах эффективности фармакотерапии ИБС. Главный тезис: Проблема 2026 года - это не дефицит молекул, а недостаточное внедрение достижений в реальную практику и сохраняющийся остаточный риск. 1️⃣ Смена парадигмы: От ишемии к атероме Мы уходим от стеноз-центричной модели (фокус на устранении ишемии) к атерома-центричной. Цель - стабилизировать бляшку и снизить биологический риск (воспаление), а не только расширить просвет артерии. Исследования COURAGE и BARI-2D показали эквивалентность интенсивной медикаментозной терапии и реваскуляризации по «твердым» точкам. 2️⃣ Остаточный риск: 4 компонента Центральное понятие 2026 года. Даже при оптимальной терапии риск сохраняется. Он делится на: 🩸 Липидный ⚡ Тромботический 🔥 Воспалительный ⚖️ Метаболический 3️⃣ Липидный риск: «Чем ниже, тем лучше» • Цели: ХС-ЛНП < 1,4 ммоль/л (очень высокий риск) и < 1,0 ммоль/л (при повторных событиях). • Проблема - инерция врача и неприверженность пациентов. «Пациент, плохо переносящий все 6 статинов, чаще всего переносит их слишком хорошо». • Лестница усиления: Высокоинтенсивный статин ➡️ + Эзетимиб ➡️ + Бемпедоевая кислота ➡️ + PCSK9i / Инклисиран. • Новое: Энлицитид - первый пероральный ингибитор PCSK9 (исследование CORALreef Lipids). • ⚠️ Не забываем про Lp(a): измерить хотя бы раз в жизни! 4️⃣ Воспалительный риск: вч-СРБ важнее холестерина? У ~33% пациентов на статинах вч-СРБ > 2 мг/л. Совместный анализ PROMINENT, REDUCE-IT и STRENGTH показал, что вч-СРБ предсказывает события сильнее, чем остаточный холестерин. • CANTOS и CIRT: Важна специфичность мишени (IL-1β ➡️ IL-6 ➡️ СРБ), а не просто «снижение воспаления вообще». • Сегодня в практике: Колхицин 0,5 мг/сут (класс IIb, ESC 2021) для стабильных пациентов с остаточным воспалительным риском. 5️⃣ Тромботический и метаболический риски • Антитромботическая терапия: Баланс профилактики атеротромбоза и кровотечений. Комбинация ривароксабан 2,5 мг x2 + аспирин (COMPASS) снижает MACE на 24%, но повышает большие кровотечения на 70%. • SGLT2 и GLP-1: Переходят из диабетологии в кардиопротекцию. Улучшают исходы, но добавляют проблему полипрагмазии. 6️⃣ Реваскуляризация vs ОМТ: данные 2022-2026 • ORBITA-2: ЧКВ снижает приступы стенокардии. • REVIVED-BCIS2 и ISCHEMIA-EXTEND: Рутинная инвазивная стратегия НЕ имеет преимуществ в снижении общей смертности перед оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ). Реваскуляризация подменяет ОМТ, но не отменяет ее. 7️⃣ Антиангинальная терапия и скрытый фенотип • Уходим от жестких ступеней к «бриллиантовому подходу» - индивидуализированной, механизм-ориентированной стратегии (исследование COMBINE Angina). • INOCA/ANOCA: ~40% пациентов с ангинозными симптомами не имеют обструктивных поражений КА. Нужна диагностика эндотипа (микроваскулярная дисфункция, спазм) и специфическая терапия. 💡 Главный вывод для клинициста: Эффективность терапии ИБС в 2026 году - это прежде всего проблема остаточного риска и недостаточного внедрения достижений фармакотерапии в реальную практику. Терапия должна быть агрессивной, комбинированной и персонализированной!