Очень практичная ситуация ! Спасибо !
Очень практичная ситуация ! Спасибо ! В проекте российских рекомендаций 2026 пороги 20–49% сформулированы для бляшек в сонных и бедренных артериях. Именно для этих бассейнов накоплена основная доказательная база по реклассификации сердечно-сосудистого риска. Это не означает, что любая бляшка 20% в любой периферической артерии автоматически делает пациента пациентом высокого риска. По поводу подключичной артерии согласна , -получаются очень условные цифры, особенно если визуализация плохая. ESC 2024 для подключичной артерии приводит валидированные допплеровские критерии уже для более значимых стенозов: примерно 50% и более- по пиковой систолической скорости 230 см/с и более и отношению скоростей 2,2 и более. Для “20%” таких надёжных критериев нет. Если УЗ-картина сомнительная, рекомендации предлагают подтверждать анатомию КТ- или МР-ангиографией, когда это действительно меняет тактику. Поэтому у 35-летней женщины без курения, диабета, ожирения, ХБП, повышенного Lp(a), с ЛПНП 3,0 ммоль/л и чистыми сонными/бедренными артериями я бы сделала так: 1. Сначала убедилась бы, что это реально атеросклеротическая бляшка, а не артефакт/локальное утолщение стенки. У молодой женщины при нетипичной картине не забываем и неатеросклеротические причины поражения подключичной артерии. 2. Смотреть не только наличие самой бляшки, а её протяжённость, эхоструктура, скорости до/в зоне/после неё, спектр кровотока, позвоночная артерия, разница АД на руках. 3. Не стала бы спорить, 18 там процентов или 22. При таком малом стенозе это псевдоточность. 4. Собрала бы полный риск: семейный анамнез ранних событий, АД, ApoB/не-ЛПВП, ЛП(a), глюкоза/HbA1c, курение, ХБП. В 35 лет обычный SCORE2 ещё вообще не наш основной инструмент. 5. Если бляшка в подключичной артерии подтверждена однозначно , то я бы расценивала её как маркер субклинического атеросклероза, то есть аргумент в пользу более активной профилактики. Но не автоматически как доказанное ССЗ и не обязательно как повод немедленно ставить цель ЛПНП <1,8 только из-за цифры “20%”. И это хорошо согласуется с ESC/EAS 2025: визуализированный субклинический атеросклероз рассматривается прежде всего как модификатор риска, особенно когда пациент находится около порога принятия решения о лекарственной терапии; наиболее валидированы именно каротидные и феморальные бляшки. Поэтому мне ваша фраза «рука не поднимается назначать статин только по этому УЗИ» кажется вполне здравой. Я бы не игнорировала находку, но и не позволяла одному плохо воспроизводимому “стенозу 20% в устье подключичной артерии” полностью переопределить риск у молодой здоровой женщины.