Пациент 68 лет с повторными синкопе.
Пациент 68 лет с повторными синкопе. Измерили АД стоя - оно падает. ✅ «Причину нашли. Ортостатическая гипотензия». А вот свежая работа в EP Europace показывает, почему на этом диагностический поиск иногда заканчивать рано. Исследовали 1908 пациентов ≥40 лет с необъяснимыми обмороками. Всем выполняли тилт-тест и массаж каротидного синуса. Получили: - ортостатическая гипотензия - 32,4% - гиперчувствительность каротидного синуса - 16,8% - но у 46,6% пациентов с гиперчувствительностью каротидного синуса одновременно была и ортостатическая гипотензия. Более того: при наличии ортостатической гипотензии гиперчувствительность каротидного синуса обнаруживали почти вдвое чаще. А асистолический ответ на массаж каротидного синуса: 6,8% vs 3,4%. То есть у одного пациента вполне могут одновременно существовать два механизма синкопе. Как я бы выстроила алгоритм у такого пациента? ШАГ 1. Сначала убедиться, что перед нами действительно синкопе До поиска «вегетативных» причин я всегда возвращаюсь к красным флагам: ⚠️ синкопе при физической нагрузке или лёжа ⚠️ внезапное синкопе без продромы ⚠️ сердцебиение непосредственно перед потерей сознания ⚠️ структурное заболевание сердца ⚠️ патологическая ЭКГ ⚠️ семейный анамнез внезапной смерти. Если что-то из этого есть - сначала исключаем аритмогенный и структурный механизм. ШАГ 2. Ортостатическая проба - практически всем Измеряем АД лёжа и после перехода в вертикальное положение. Диагностически значимо устойчивое снижение: САД ≥20 мм рт. ст. или ДАД ≥10 мм рт. ст. или САД <90 мм рт. ст. Для классической ортостатической гипотензии - в первые 3 минуты стоя. Но очень важный вопрос: совпадает ли найденная гипотензия с клиникой пациента? Обмороки возникают после вставания? После длительного стояния? После еды? После увеличения дозы диуретика или антигипертензивного препарата? Или пациент теряет сознание совершенно в другой ситуации? ШАГ 3. Пациенту >40 лет, синкопе остаётся необъяснимым или объясняется не полностью? Подумать о массаже каротидного синуса Особенно если: • обмороки повторяются • они возникают без типичной длительной ортостатической нагрузки • продрома короткая или отсутствует • эпизоды приводят к травмам • есть связь с поворотом головы, давлением на область шеи, бритьём, тесным воротником. В рекомендациях ESC массаж каротидного синуса используется у пациентов старше 40 лет с синкопе неизвестного происхождения, клинически совместимым с рефлекторным механизмом, после исключения значимого каротидного стеноза. Исследование выполняется в контролируемых условиях с мониторированием ЭКГ и АД. ШАГ 4. И вот здесь - принципиальное различие Гиперчувствительность каротидного синуса НЕ РАВНО синдром каротидного синуса. Гиперчувствительность каротидного синуса - это физиологическая реакция при массаже: 👉 асистолия >3 секунд и/или 👉 снижение САД >50 мм рт. ст. Но такую реакцию можно получить и у человека, у которого она вообще не является причиной обморока. Особенно у пожилых пациентов. Поэтому увидели паузу 4 секунды - это ещё не диагноз и точно не автоматическое направление на ЭКС. Синдром каротидного синуса - совсем другая история. Нам необходимо: 1. Клинически совместимое синкопе. 2. Воспроизведение привычных симптомов пациента во время массажа каротидного синуса. 3. Именно связь "симптом- гемодинамическая реакция" делает тест клинически значимым. ШАГ 5. Нашли и ортостатическую гипотензию и кардиоингибиторный ответ? Не нужно выбирать- настоящими могут быть оба механизма. ПОЭТОМУ ВАЖНО ПОМНИТЬ : ❤️ синкопе у пожилого пациента часто не монофакторно. У одного человека могут одновременно существовать: вазодепрессия + недостаточная ортостатическая компенсация + выраженный кардиоингибиторный рефлекс. И это принципиально меняет лечение. Потому что ЭКС может устранить выраженную брадикардию или асистолию , но ЭКС не лечит падение сосудистого сопротивления и ортостатическую гипотензию. Поэтому перед имплантацией ЭКС надо задать ещё один вопрос-насколько доминирует кардиоингибито