Инфаркт миокарда вследствие парадоксальной эмболии после ТЭЛА на фоне венозного тромбоз... — 31 августа 2026 г. в 07:00:00.651
Инфаркт миокарда вследствие парадоксальной эмболии после ТЭЛА на фоне венозного тромбоза. Клинический случай Мужчина 62 лет, госпитализирован после обморока. До госпитализации в покое у пациента внезапно появилась сильная слабость и два подряд обморока, каждый длительностью около 10 секунд. Ранее у пациента не было известных хронических заболеваний, медикаменты не принимал. При поступлении: жалобы на слабость, бледность кожи, ожирение (ИМТ 38 кг/м², вес 130 кг). АД 125/80 мм рт. ст., ЧСС 120 уд/мин (без дефицита пульса). Sat О₂ 93%. ЭКГ: БПНПГ с признаками SI-QIII. Заподозрена ТЭЛА. Риск по шкалам Geneva и Wells — промежуточный. Уровень D-димера 27 700 нг/мл. Начато лечение эноксапарином. Обследование УЗДГ вен ног: необструктивный тромбоз вен правой голени и общей бедренной вены с флотирующей верхушкой тромба длиной 1,0 см. ЭхоКГ: снижение сократимости правого желудочка, СДЛА — 60 мм рт. ст., ПЖ = ЛЖ, с сохранной фракцией выброса ЛЖ, без локальных нарушений сократимости. КТ легочной артерии: дефекты контрастирования правых и левых легочных артерий с распространением на все долевые и сегментарные ветви — подтверждение ТЭЛА. Уровень в/ч тропонина I: 0,12 нг/мл (норма до 0,023 нг/мл). Подтверждена ТЭЛА с источником в виде ТГВ. Риск по шкале PESI — 92 балла (PESI III). Пациента госпитализировали в отделение кардиореанимации, продолжили эноксапарин 1,3 мл п/к 2 раза в день. Через 50 часов от госпитализации появились боли за грудиной и слабость. На ЭКГ — подъем сегмента ST > 1 мм в II, III, aVF и реципрокные депрессии ST, а также полная АВ-блокада, что соответствовало признакам острого нижнего ИМпST. Были даны нагрузочные дозы АСК и тикагрелора. Проведена экстренная КАГ: выявлен 70% стеноз в среднем сегменте ПМЖА и окклюзия проксимальной трети задне-базальной ветви ПКА. Выполнено ЧКВ: баллонная дилатация и установка стента (DES). АВ-блокада самостоятельно разрешилась во время ЧКВ. Динамика тропонина (повышение до 4,2 нг/мл) и появление гипокинеза задних и нижних сегментов ЛЖ подтверждало диагноз ОИМ. Было предположено, что генез острого ИМ мог быть связан с парадоксальной эмболией. При ЧПЭхоКГ (на 3-и сут. ОИМ) в полости правого предсердия выявлено подвижное лентовидное гиперэхогенное образование (с высокой вероятностью тромб), соединенное с образованием, заполняющим овальную ямку 1,2 х 0,3 см и проникающим через овальное окно в полость левого предсердия, где визуализируется его подвижная часть. ООО с выявленным тромбом стали косвенным подтверждением парадоксальной эмболии как причины ОИМ. Также, на ЭГДС у пациента была выявлена язва луковицы 12-перстной кишки 0,4 см, покрытая фибрином (Forrest III), эрозивный гастрит и эрозивный бульбит. Было продолжено лечение эноксапарином еще на 7 дней, после чего он был заменен на апиксабан 5 мг 2 раза/сут. Была отменена АСК, тикагрелор заменен на клопидогрел. Кроме того, пациент получал аторвастатин 80 мг/сут, эналаприл 10 мг/сут, метопролола тартрат 100 мг/сут, омепразол 40 мг (с перспективой замены на пантопразол). При повторной ЧПЭхоКГ (10-е сут. от развития ОИМ) не было выявлено тромбов правого и левого предсердий, а через ООО лоцировался минимальный кровоток. Пациент был выписан в стабильном состоянии на амбулаторное лечение на 12-е сут. от госпитализации. Общая схема обследования и лечения пациента представлена на рис. 1. Источник:vk.cc/cZRuDE (https://vk.ru/away.php?to=https%3A%2F%2Fvk.cc%2FcZRuDE&utf=1) Коллеги, расскажите, сталкивались ли со случаями парадоксальной эмболии? Согласны ли с тактикой лечения?