Работник ошибся. Почему процесс позволил ошибке стать дефектом?
Работник ошибся. Почему процесс позволил ошибке стать дефектом? Оператор установил не тот компонент. Обнаружили это на финальном контроле, когда изделие уже прошло несколько операций. В расследовании легко поставить точку: ошибка работника. Только между ошибкой оператора и готовым дефектом произошло ещё кое-что. Изделие приняли на следующей операции, обработали, передали дальше, проверили — и ни на одном из этих этапов отклонение не было остановлено. Получается, один человек допустил ошибку, а процесс несколько раз подряд позволил ей двигаться дальше. Для предприятия это принципиальная разница. Если расследование заканчивается на действиях оператора, следующим мероприятием, скорее всего, станет инструктаж. Если посмотреть на весь путь отклонения, вопросы будут уже другими. 👉Почему два компонента можно перепутать? 👉Почему следующая операция принимает неправильную комплектацию? 👉На каком этапе отклонение ещё можно было обнаружить с минимальными потерями? 👉Почему действующий контроль этого не сделал? Чем дальше ошибка проходит по процессу, тем дороже она становится: к стоимости компонента добавляются выполненные операции, рабочее время, контроль, перемещение, переделка, а иногда — срыв срока или рекламация. Поэтому после фразы «работник ошибся» расследование только начинается. Для компании важно не только снижать вероятность человеческой ошибки, но и не позволять одной ошибке беспрепятственно пройти весь процесс и превратиться в дорогой дефект. #ЧеловеческийФактор #УправлениеНесоответствиями #КачествоПродукции #УправлениеПроцессами #КорректирующиеДействия