Вчера в СПб было 32С и это хороший повод рассказать про концепцию «Правил больных дней»...
Вчера в СПб было 32С и это хороший повод рассказать про концепцию «Правил больных дней» (Sick day rules). В некоторых развитых странах это протоколы безопасности, разработанные для предотвращения ятрогенного (вызванного лечением) острого повреждения почек (ОПП) и тяжелых метаболических нарушений. В основе концепции лежит понимание того, что препараты, абсолютно необходимые в стабильном состоянии, при обезвоживании превращаются в нефротоксичные. 1⃣ Почему иАПФ и диуретики опасны при обезвоживании Чтобы понять правило, нужно вспомнить почечную гемодинамику. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) зависит от давления внутри капилляров почечного клубочка. Нормальная реакция на обезвоживание. При гиповолемии (потеря жидкости с потом, рвотой, диареей) снижается приток крови к почкам. Чтобы спасти фильтрацию, почка делает две вещи: расширяет приносящую (афферентную) артериолу с помощью простагландинов и сужает выносящую (эфферентную) артериолу с помощью ангиотензина II. Давление в клубочке сохраняется. Что делают препараты. Диуретики усугубляют дегидратацию, «высушивая» сосудистое русло. иАПФ (и сартаны) блокируют выработку ангиотензина II. Выносящая артериола расслабляется. В итоге кровь не задерживается в клубочке, фильтрационное давление падает до низких значений. Развивается преренальная острая почечная недостаточность. Если пациент примет еще и НПВС (например), которые блокируют простагландины и сужают приносящую артериолу, клубочек останется вообще без крови. В нефрологии это называется «тройным ударом». 2⃣ Когда именно отменять (триггеры) ❗️ Очень важно. Отмена производится не превентивно (не просто потому, что на улице жарко), а при развитии состояний, ведущих к реальным потерям жидкости, которые пациент не может адекватно восполнить. Что это может быть. ✅ Острые гастроэнтериты. Диарея (более 3-4 эпизодов водянистого стула в сутки) и/или рвота. ✅ Лихорадка. Температура выше 38°C, сопровождающаяся профузным потоотделением. ✅ Аномальная жара. В случае появления признаков теплового истощения (головокружение, потемнение мочи, тахикардия, резкая слабость, невозможность пить достаточное количество воды). ✅ Диспепсия с рвотой и диареей на фоне приёма арГПП-1. 3⃣ Что конкретно отменять В международной практике используется аббревиатура SADMANS, объединяющая препараты, подлежащие временной отмене при обезвоживании: S Sulfonylureas (Препараты сульфонилмочевины, например, гликлазид). Риск гипогликемии из-за снижения почечного клиренса. A ACE inhibitors (Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл, периндоприл). Риск ОПП. D Diuretics (Диуретики: индапамид, гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон). Риск ОПП и тяжелой дегидратации. M Metformin (Метформин). На фоне ОПП метформин кумулируется, вызывая лактатацидоз. A ARBs (Блокаторы рецепторов ангиотензина / сартаны: лозартан, валсартан). Риск ОПП, аналогично иАПФ. N NSAIDs (НПВС: ибупрофен, диклофенак, напроксен). Риск ОПП (сужение афферентной артериолы). S SGLT2 inhibitors (Ингибиторы НГЛТ-2 / глифлозины: дапаглифлозин, эмпаглифлозин). Риск эугликемического диабетического кетоацидоза. 4⃣ Алгоритм действий для пациента Пауза. При развитии триггерного состояния (рвота, профузная диарея, невозможность пить в жару) прием препаратов из списка SADMANS прекращается немедленно. Мониторинг. Контроль артериального давления. Небольшое повышение АД на фоне отмены в течение нескольких дней менее опасно, ОПП . Возврат. Терапия возобновляется через 24-48 часов после того, как пациент начал нормально есть, пить и прекратились патологические потери жидкости. ❗️ Помните о трёх самых уязвимых категориях (в плане жары, обезвоживания и тд) лиц, это беременные женщины, дети и пожилые. ❗️ Концепция «Правил больных дней» (Sick day rules) и аббревиатура SADMANS не входят в клин. реки, но это официальные протоколы, внедренные в клиническую практику развитых стран (Канада, Великобритания) для предотвращения ОПП.