Ролевые игры: сегодня вы юрист, а я врач
Ролевые игры: сегодня вы юрист, а я врач Разбираю медицинскую карту после жалобы вместе с вами. Коллеги - врач и юрист смотрят на документацию по-разному, давайте вместе посмотрим моими глазами на ситуацию и разберем ее. Так вам будет понятнее, ЧТО и ПОЧЕМУ делать с картой. Сам приём, по словам врача, был обычным: Пациент пришёл с жалобами, врач его осмотрела, дала рекомендации, объяснила дальнейшую тактику и сказала, когда нужно прийти повторно. Через какое-то время пациент пожаловался и что мы увидели в самой жалобе: «Мне ничего толком не объяснили. Что делать дальше, я не понимал». Врач пришла ко мне на консультацию с картой и говорит: «Екатерина, но я же всё объяснила. Я прекрасно помню этот разговор». 1️⃣Сначала я прошу врача восстановить приём в памяти: — Что пациент сказал в самом начале? — Какие жалобы были? — Что вы уточнили? — Какие варианты предложили? — Что пациент ответил? — Какое решение вы вместе приняли? — О чём договорились на случай ухудшения? — Что произошло после приёма? Мне нужно понять, какая история произошла в кабинете на самом деле. 2️⃣ Открываем карту. В карте были осмотр, диагноз, назначения, но когда я дошла до дальнейших рекомендаций, там была короткая запись примерно в духе: «Рекомендации даны. Контроль в динамике». И у меня сразу появляются вопросы: — Какие именно рекомендации? — Что пациенту объяснили про дальнейшие действия? — Почему нужен был контроль? — Когда он должен был состояться? — Что делать пациенту, если состояние изменится? И главное — можно ли из самой карты восстановить тот разговор, о котором сейчас рассказывает врач? Вот на этом месте врач обычно начинает смотреть на собственную запись уже немного по-другому. Да, врачу понятны все рекомендации исходя из диагноза. Проверяющим нет. Руководитель, который потом будет разбирать жалобу, тоже не слышал вашего разговора с пациентом. Человек, который откроет документацию через несколько месяцев, тем более. ❗️Для него там только одна строчка и опираться он будет на нее ❗️ 3️⃣ Дальше мы начинаем искать то, что может помочь восстановить ситуацию. — Предыдущие записи в карте. — Назначения. — Результаты исследований. — Был ли потом повторный приём. — Есть ли сообщения пациента. — Есть ли другие документы, связанные с этой ситуацией. Иногда приходится буквально собирать хронологию по кусочкам, потому что в памяти врача история цельная, а в документах она распалась на отдельные фрагменты. Что я вижу в таких разборах: когда врач сам читает карту, он невольно достраивает её своей памятью. А я задаю ему вопрос: «А человек, который ничего не знает об этом приёме, что поймет из этой фразы?» И ответ всегда - НЕТ. Я всё время сопоставляю три вещи: что реально происходило → что сейчас говорит пациент → что можно увидеть в документах. В стратегии нашей работы с врачами так много внимания мы уделяем не только шаблонам, но и алгоритму действий: врачу важно понимать, что сказать, что зафиксировать и что делать в конфликтной ситуации, чтобы документация потом могла подтвердить ход его действий. На «Медкарты на стол» я как раз хочу показать вам это профессиональное закулисье. ⚡️Как я сама читаю медицинскую документацию, когда ко мне приходит врач с жалобой. ⚡️На какие места смотрю. ⚡️Какие вопросы задаю. ⚡️Где начинаю искать, если одной записи в карте недостаточно, чтобы понять, что происходило на приёме. Ради интереса, почитайте свои недавние записи в медкартах 😅 👉 Регистрация: https://popova-legalmed.ru/med_karti13_09?utm_source=max