На Российском кардиологическом конгрессе в Екатеринбурге была очень практичная сессия:
На Российском кардиологическом конгрессе в Екатеринбурге была очень практичная сессия: «Какой стеноз - критерий высокого сердечно-сосудистого риска?» Вот что важно забрать в практику : 1. Сначала убедитесь, что перед вами действительно бляшка. Толщина комплекса интима–медиа и атеросклеротическая бляшка - не одно и то же. Бляшка - это локальное утолщение стенки, выступающее в просвет ≥0,5 мм или ≥50% относительно окружающей стенки, либо участок толщиной ≥1,5 мм, выступающий в просвет. И очень важный момент: саму ТИМ сегодня не рекомендуют использовать как самостоятельный стратификатор риска. Нам важнее наличие и нагрузка бляшками. 2. “Стеноз 50%” ещё ничего не говорит, пока вы не знаете, КАК его считали. На секции прекрасно показали разницу между NASCET и ECST. Один и тот же стеноз может выглядеть примерно так: 50% по NASCET ≈ 70% по ECST. 70% по NASCET ≈ 80% по ECST. Поэтому, когда сравниваете два УЗИ в динамике, сначала проверьте методику. Иначе можно получить красивое “стеноз вырос с 50 до 70%”, хотя на самом деле просто изменился способ расчёта. Для меня теперь хороший протокол УЗИ должен содержать как минимум: — наличие бляшек — их количество — максимальную высоту — максимальный процент стеноза — локализацию — при значимом стенозе - понятную методику его оценки. 3. Риск определяется не только самой большой бляшкой. Важна общая атеросклеротическая нагрузка. На сессии показали данные исследования АТЕРОГЕН-Иваново: с увеличением количества бляшек и выраженности стеноза последовательно возрастал риск сердечно-сосудистой смерти. Особенно интересный момент: бедренные артерии тоже нельзя забывать. В субисследовании АТЕРОГЕН-Иваново связь показателей феморального атеросклероза с коронарным атеросклерозом оказалась даже сильнее, чем для каротидного. Само исследование включало 1102 человека 40–67 лет, бляшки в сонных или бедренных артериях были обнаружены у 73,6% обследованных. То есть “чистые сонные” ещё не означают отсутствия периферического атеросклероза. 4. Самая интересная цифра сессии - 20%. В представленном на слайдах проекте (пока ПРОЕКТ!) российских рекомендаций по нарушениям липидного обмена 2026 предлагается более жёсткая стратификация: -бляшка в сонной артерии высотой ≥1,5 мм и/или стеноз 20–49% -как минимум высокий риск стеноз бедренной артерии 20–49% - как минимум высокий риск -стеноз ≥50% в сонных и/или бедренных артериях -очень высокий риск; - нестабильная бляшка сонной артерии - очень высокий риск. 5. Что делать врачу, если на УЗИ нашли “всего 20–30%”? Не говорить пациенту: «Это ерунда, кровотоку не мешает». Да, такой стеноз действительно может почти не влиять на локальную гемодинамику. Но для оценки сердечно-сосудистого риска это уже маркер того, что атеросклероз существует. И дальше нас должны интересовать: ЛПНП и его целевой уровень , курение , АД , сахарный диабет, функция почек, Lp(a), семейный анамнез , масса тела , физическая активность. Именно здесь УЗИ должно менять нашу профилактическую тактику. Но другая крайность тоже неправильная: бляшка 20% не равно автоматически АСК, КАГ, нагрузочный тест и сосудистый хирург. Наличие субклинического атеросклероза прежде всего требует агрессивнее управлять факторами риска, а не автоматически назначать антиагрегант. Даже при бессимптомном каротидном стенозе доказательства пользы антитромботической терапии остаются значительно слабее, чем доказательства коррекции ЛПНП, АД, курения и других факторов риска. Сегодня уже не только вопрос : «Насколько эта бляшка перекрывает сосуд?» Гораздо важнее другой: «Что наличие и общая нагрузка этих бляшек говорят мне о будущем сердечно-сосудистом риске пациента?» И вот это действительно меняет клиническое решение.