Сложный случай — 24 июля 2026 г. в 06:00:07.546
Сложный случай 🔆 Пациентка с проявлениями депрессии и генерализованного тревожного расстройства. Симптомы весьма стойкие, присутствуют около 5 лет. Плюс расстройство пищевого поведения (приступообразное переедание) и мигрень. 🔆 Исходно был назначен сертралин (золофт). Это разумный шаг, препарат эффективен при депрессии и ГТР. Но случилось значительное нарастание симптомов мигрени, и вскоре терапия отменена. 🔆 Следующим был венлафаксин. При "комбо" депрессия + ГТР + мигрень вполне обосновано, можно было с него и стартовать. Но назначен в дозе лишь 75 мг, что вряд ли будет эффективным (обычно в такой ситуации не менее 150 мг/сут) 🔆 Пациентка принимала 75 мг венлафаксина около года, отмечала некоторое снижение тревожности, но без полноценного эффекта. В отношении депрессии результатов почти не было. Затем добавлен ламотриджин – без эффекта, топирамат – без эффекта. 😕 Вот это уже сомнительная тактика. Целесообразно было наращивать дозу венлафаксина, а не использовать дополнительные препараты. Ламотриджин не имеет эффективности при тревожных расстройствах и очень сомнителен, как дополнительный при депрессии (подробнее 👉 здесь). Топирамат был назначен с мотивацией "помогает при РПП", но это не обосновано. В некоторых случаях он уменьшает аппетит, но при расстройствах пищевого поведения эффективность не обнаружена, а побочные значимые и частые 🔆 После неудач с дополнительными препаратами дозу венлафаксина увеличили до 300 мг. И вот на этом этапе пациентка обращается ко мне. На момент осмотра настроение ровное и чрезмерной тревожности нет. Получается, что наращивание дозы "сработало", по депрессии и ГТР достигнута ремиссия. Но присутствует отчетливая апатия, снижение активности и "приглушенность" эмоций. 🔆 Как оценить ситуацию? Судя по всему, развилась СИОЗС-индуцированная апатия (👉 текст о ней). Хотя в названии этого состояния звучит "СИОЗС", но в части случаев бывает и на ИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин). ❓Что будем делать? 🔆 Вот здесь ответ неоднозначный. Если бы проблемы возникли на СИОЗС, то можно было бы поменять на венлафаксин и надеяться, что апатия уменьшится или уйдет. В описанной ситуации менять антидепрессант сомнительно: - СИОЗС не факт, что будут достаточно эффективны, а при этом и апатия вряд ли изменится и может увеличиться - "атипичные" (напр., вортиоксетин, миртазапин) ниже риски апатии, но сомнительны при ГТР - трициклические не очень изучены в плане апатии, плюс побочные в целом выше, чем у венлафаксина 🔆 Я предложил снизить дозу до 225 мг/сут, т.к. эту дозировку "проскочили", после 150 мг сразу увеличили до 300 мг. Не исключено, что снижение дозы приведет к уменьшению апатии при сохранении основного эффекта (но есть риск ухудшения по депрессии и тревоге 😢) 🔆 В отношении приступообразного переедания необходимо рассмотреть психотерапию, медикаменты при этом нарушении малоэффективны (есть данные по флуоксетину, но замена сомнительна, вряд ли "удержит" состояние по тревоге/ депрессии) 🔆 Если на сниженной дозе будут сохраняться проявления индуцированной апатии, то можно подумать о добавлении минимальных доз антипсихотиков второго поколения. Это плохо изученный подход, будет ли от него польза – вопрос открытый. За рубежом можно было рассмотреть добавление бупропиона, но он недоступен в РФ 🤔 Вот такой непростой случай. В нем есть объективные сложности с переносимость антидепрессантов (усиление мигрени на сертралине, индуцированная апатия на венлафаксине). Но присутствуют и дефекты терапии: длительное использование низких доз венлафаксина, ламотриджин и топирамат без достаточных оснований. Да, бывают непростые ситуации, когда нет очевидного решения и побочные эффекты вызывают сложности, которые непросто преодолеть. 📌 Психотерапевт Прибытков