Nutcracker-синдром
Nutcracker-синдром Вчера был случай, который хорошо иллюстрирует, почему при необъяснимой гематурии стоит внимательно смотреть не только на почки, но и на левую почечную вену. Nutcracker-синдром (синдром "щелкунчика", аорто-мезентериального пинцета) — это компрессия левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, приводящая к венозной гипертензии в почке. Почему это вообще происходит В норме угол между аортой и верхней брыжеечной артерией составляет 38-65°, и почечная вена спокойно проходит через это пространство. Если угол острый — из-за худощавого телосложения, резкой потери веса, лордоза поясничного отдела или особенностей отхождения ВБА — вена сдавливается, давление в ней проксимальнее места компрессии растёт, и начинают открываться коллатерали: гонадная вена, поясничные вены, венозные сплетения малого таза. Именно через эти коллатерали венозная кровь ищет обходной путь, и именно поэтому клиническая картина у мужчин и женщин отличается: у женщин — варикоз тазовых вен, у мужчин — варикоцеле, чаще левостороннее. При чём здесь гематурия Венозная гипертензия в почке приводит к разрыву тонкостенных вен форникальной зоны — там, где сосуды максимально близко подходят к собирательной системе. Кровь попадает в мочевые пути, и пациент получает микро- или макрогематурию без какой-либо структурной патологии почки. Это классический сценарий, при котором пациента могут долго и безрезультатно обследовать на предмет опухоли или МКБ, пока кто-то не подумает посмотреть на угол между аортой и ВБА. Что смотреть на КТ На аксиальных срезах в венозную фазу оценивается сама точка компрессии — левая почечная вена сужается в аорто-мезентериальном промежутке и расширяется проксимальнее. На сагиттальных изображениях измеряет угол отхождения ВБА. Ориентировочные критерии, которые стоит держать в голове: угол между аортой и ВБА менее 45°. Отдельно смотрят венозные коллатерали, такие как левая яичниковая вена. В данном случае ее отлично видно. Лично я без расширения коллатералей никаких диагнозов в заключение не выношу, только в протоколе измеряю угол и всё, дальше урологи сами решать значимо это или нет. Photo Левая яичниковая вена хорошо видна, потому что расширена. Обычно ее сложно найти, если с ней все в порядке. Часто можно найти извитые поясничные вены, варикозно расширенные вены малого таза — если они есть, это дополнительное подтверждение того, что находка не случайна, а гемодинамически значима. Дифдиагноз Главное — не путать нормальный анатомический вариант (узкий угол без клиники) с синдромом. Диагноз nutcracker-синдрома клинико-рентгенологический: КТ-картина сама по себе не диагноз, если нет гематурии и других проявлений. Также стоит исключить объёмные образования, сдавливающие вену извне, и тромбоз почечной вены.