Санкт-Петербургская школа регионарной анестезии и лечения боли План А
Наука · 6 мая 2026 г.
🫁 Costoclavicular-блок и диафрагма: двойная роль ультразвука
🫁 Costoclavicular-блок и диафрагма: двойная роль ультразвука В предыдущих постах мы обсудили историю, анатомию и скорость CC-блока. Теперь — о том, что вывело его в разряд клинического must-have для пациентов с дыхательным риском. И роль ультразвука здесь двойная: он помогает и выполнить блокаду, и оценить её последствия для диафрагмы. 📡 Как вообще оценивают функцию диафрагмы ультразвуком? Вот ключевые методики, которые сегодня стали рутинными в регионарной анестезии для диагностики гемидиафрагмального пареза (ГДП): ▪ Экскурсия диафрагмы в М-режиме. Низкочастотный конвексный датчик (1–5 МГц) устанавливают по передней подмышечной или среднеключичной линии субкостально, используя печень (справа) или селезёнку (слева) как акустическое окно. В М-режиме диафрагма выглядит как гиперэхогенная линия, смещающаяся к датчику на вдохе. Измеряют амплитуду движения при спокойном дыхании, глубоком вдохе и «нюхательном» (sniff) тесте — быстром форсированном вдохе через нос с закрытым ртом, который создаёт максимальное отрицательное внутригрудное давление и является самым чувствительным провокационным манёвром. Норма экскурсии при спокойном дыхании — 1,6–2,9 см у мужчин и 1,6–2,6 см у женщин, при sniff test — около 1,5–1,7 см (Boussages et al., 2009). Снижение >50% от исходного, отсутствие движения или парадоксальное смещение в краниальном направлении на вдохе указывает на ГДП. ▪ Фракция утолщения диафрагмы (DTF). Линейным высокочастотным датчиком (6–15 МГц) в зоне аппозиции (место прикрепления мышечной части диафрагмы к рёбрам, обычно на уровне 9–10 межреберья по передней или средней подмышечной линии) измеряют толщину диафрагмы на выдохе и на максимальном вдохе. DTF = (Твдох − Твыдох) / Твыдох × 100%. В норме DTF ≥ 20–36%. Падение DTF ниже 20% указывает на ГДП — этот метод считается более чувствительным, чем измерение экскурсии (Hong et al., 2021). ▪ Sniff test с УЗИ. Позволяет увидеть парадоксальное движение — паретичный купол диафрагмы вместо опускания на вдохе поднимается вверх из-за отрицательного давления в грудной клетке. Положительный sniff test (парадоксальное движение >0,5 см) — высокоспецифичный признак паралича диафрагмального нерва (Boussages et al., 2019). 🚫 Почему это важно? Надключичный блок даёт 50–67% частоту ГДП. CC-блок преподнёс приятный сюрприз. 📊 Sivashanmugam et al. (2019): 40 пациентов, CC vs SC, 20 мл смеси 2% лидокаина с адреналином и 0,5% бупивакаина. Оценивали экскурсию диафрагмы в М-режиме при глубоком вдохе через 30 мин после блока: ▪ ГДП (снижение экскурсии >50%): CC — 5%, SC — 45% (p = 0,008). Положительный sniff test с парадоксальным движением диафрагмы: CC — 5%, SC — 35% (p = 0,04). PEFR снизился значимо только в SC-группе. 📊 Hong et al. (2021): 80 пациентов, CC vs SC, 25 мл смеси 1% лидокаина и 0,75% ропивакаина. Оценивали DTF: ▪ ГДП (DTF <20%): CC — 11,4%, SC — 47,5% (p = 0,002). Среднее снижение DTF: CC — 30,3%, SC — 56,9% (p = 0,007). ФЖЕЛ и ОФВ₁ значимо лучше сохранены в группе CC. Определён диагностический порог — подъём купола диафрагмы на рентгенограмме >29 мм. Итог: CC-блок в 4–9 раз реже вызывает ГДП. 🧠 Анатомия — CCS каудальнее надключичной ямки, дальше от корешков С3–С5. Узкое замкнутое пространство направляет анестетик дистально и латерально, а меньший эффективный объём (20–25 мл) снижает риск краниального распространения. 🩺 Практический итог: УЗИ при CC-блоке — это инструмент «два в одном»: визуализация кластера пучков для точной инъекции и оценка диафрагмальной функции до и после. При ХОБЛ, бронхиальной астме, морбидном ожирении, низком респираторном резерве выбор очевиден. Полностью исключить ГДП нельзя (~5%), поэтому постблокадный УЗ-контроль экскурсии и sniff test — разумная страховка. 📱Канал в МАКС https://max.ru/join/JAq0f9zb6VwVc-PW4Yo4Fa3Em5m6PJbbV-Rb6kuAC00 💬 Канал ТГ https://t.me/planAnest_spb 📱 Группа ВК https://vk.com/plana_spb