Санкт-Петербургская школа регионарной анестезии и лечения боли План А
Наука · 5 мая 2026 г.
⏱️ Costoclavicular vs Lateral Sagittal: цифры, скорость и клинический смысл.
⏱️ Costoclavicular vs Lateral Sagittal: цифры, скорость и клинический смысл. Итак, у нас есть идеальное анатомическое обоснование реберно-ключичного блока. Но вот вопрос: а в реальной операционной это вообще работает? Быстрее ли наступает блок? И что со временем готовности к операции — вечным камнем преткновения подключичных доступов? В 2018 году группа Кармакара из Гонконга ответила на эти вопросы прямым рандомизированным сравнением. Клиническое исследование опубликовано в RAPM под первым авторством Банчобпорн Сонгтхамват - анестезиологом, участвовавшим ещё в первом письме 2015 года. 🎯 Дизайн: чистое сравнение ▪ 40 пациентов (по 20 в группе), операции на предплечье и кисти, рандомизация конвертами, ослеплённый оценщик. ▪ Обе группы получали одинаковый препарат и объём — 25 мл 0,5% ропивакаина, без лидокаина и адъювантов, чтобы не маскировать разницу в скорости. ▪ Группа LS — латеральный сагиттальный доступ с двойной инъекцией (на 6 и на 9 часов вокруг артерии), как тогда было принято. ▪ Группа CC — costoclavicular-доступ, однократная инъекция в центр нервного кластера. Важно: это первое прямое сравнение, использующее только чистый ропивакаин, а не смесь с лидокаином, который мог бы смазать картину своим коротким латентным периодом. ⚡ Главный результат: СС вдвое быстрее. Сенсорное начало блока составило: ▪ СС: 10 минут [IQR 10–26,25] ▪ LS: 20 минут [IQR 15–30] Разница p = 0,004. ❗️Клинически важно: время до готовности к операции составило: ▪ СС: 10 минут [IQR 10–26,5] ▪ LS: 20 минут [IQR 15–30] p = 0,002. То есть пациенты, получившие costoclavicular-блок, были готовы к хирургии вдвое быстрее. 🧠 Почему так? Авторы предлагают два взаимодополняющих механизма: 1. Пространственная близость. В СС пучки сгруппированы, и одна инъекция в центр доставляет анестетик сразу ко всем трём. В LICF пучки разнесены, и даже двойная инъекция не гарантирует одновременного омывания. 2. Фасциальный футляр. Инъекция в центр кластера в СС, по сути, является субфасциальной — анестетик распространяется внутри плечевого сплетения, что, как и при надключичном доступе, сокращает время экстраневральной диффузии и ускоряет начало блока. ⚠️ Одно но: срединный нерв подводит Интригующая деталь, впервые замеченная ещё в исследовании Li 2017 года: полная моторная блокада срединного нерва наступает значимо медленнее, чем остальных трёх нервов. В 2018 году это подтвердилось. Причина, вероятно, в том, что медиальный и задний пучки тесно спаяны соединительной тканью и получают анестетик легче, а волокна срединного нерва, идущие из латерального и медиального пучков, могут «прятаться» за соединительнотканными перемычками. Практический вывод: не удивляться и не колоть повторно, если большой палец ещё двигается через 10 минут, — он подтянется к 20–30-й минуте. 💬 Парестезии: Исследователи предполагали, что costoclavicular-доступ из-за большей близости к нервам вызовет больше парестезий. Реальность удивила: в обеих группах ровно по 60% пациентов отметили парестезию во время выполнения блока. Никаких неврологических последствий не было. Возможная причина — пациенты не получали седацию, в отличие от многих других исследований. Авторы честно пишут: это требует дальнейшего изучения. 📌 Ограничения исследования. ▪ ИМТ пациентов низкий (22–24 кг/м²), так что результаты могут не воспроизводиться у пациентов с ожирением. ▪ Объём для LS мог быть субоптимальным — 25 мл 0,5% ропивакаина для латерального доступа, возможно, меньше привычных 35–40 мл, хотя в их институте это был стандарт. ▪ Наблюдение за неврологической функцией только до 24 часов — субклинические симптомы могли быть пропущены. Тем не менее, выводы однозначны: costoclavicular-доступ даёт более быстрый сенсорный блок, более раннюю готовность к операции и сопоставимый профиль безопасности по сравнению с латеральным сагиттальным доступом. 📱Канал в МАКС https://max.ru/join/JAq0f9zb6VwVc-PW4Yo4Fa3Em5m6PJbbV-Rb6kuAC00 💬 Канал ТГ https://t.me/planAnest_spb 📱 Группа ВК https://vk.com/plana_spb