🩺 Новости медицины
🩺 Новости медицины Почему клиники должны разбирать ошибки, а не прятать их Безопасность пациента зависит не только от профессионализма отдельного врача. На неё влияют организация процессов, обмен информацией между сотрудниками, оценка рисков, обучение команды и способность клиники анализировать собственные ошибки. Об этом рассказывает Антон Клочков, кандидат медицинских наук, врач-невролог и медицинский директор клиники ранней реабилитации «Три сестры». Падение пациента, задержка процедуры, ошибка при передаче данных, неправильно понятая рекомендация или ситуация, в которой вред удалось предотвратить в последний момент, — это поводы для внутреннего разбора. Такие случаи фиксируют, чтобы понять их причины и снизить вероятность повторения. Для этого используют подход No blame culture — «культуру без обвинений». Сотрудник должен иметь возможность сообщить об ошибке или потенциально опасной ситуации без страха автоматического наказания. При этом профессиональная ответственность сохраняется: такой принцип называют Just culture, или культурой справедливости. Разбор помогает выяснить, что именно привело к инциденту: человеческая ошибка, неясная инструкция, сбой коммуникации, особенности организации пространства или другой системный фактор. Если персонал боится сообщать о происшествиях, клиника не видит повторяющиеся риски и лишается возможности менять процессы. Особенно важен такой подход в реабилитации. После инсульта, травмы или тяжёлой операции пациент может заново учиться вставать, ходить и пересаживаться с кровати в кресло. Слабость, нарушение равновесия, сниженное внимание и неверная оценка собственных возможностей повышают риск падения. Поэтому команда заранее оценивает состояние человека, необходимость сопровождения, подходящие средства опоры, безопасность палаты и ванной комнаты, а также доступность кнопки вызова персонала. Учитывают и то, понимает ли пациент рекомендации и способен ли им следовать. Если падение всё же произошло, специалисты выясняют, почему человек встал самостоятельно, была ли рядом опора, получил ли он понятные инструкции, насколько актуальными были сведения о его состоянии и можно ли было сделать пространство безопаснее. Важны и near miss — «почти ошибки», при которых вреда не произошло. Например, сотрудник заметил неточность в назначении до выдачи препарата или успел поддержать пациента, который начал вставать без помощи. Такие случаи позволяют обнаружить уязвимость системы до более серьёзного происшествия. Ориентиром для организации работы может служить система STEEEP, разработанная Институтом медицины США (IOM). Она включает шесть критериев качества: безопасность, своевременность, эффективность лечения на основе доказательной медицины, рациональное использование ресурсов, равный доступ к помощи и ориентацию на ценности и потребности пациента. После инцидента пациенту и его близким важно понятно объяснить, что произошло, каково состояние человека и какие действия предпринимает команда. Открытая коммуникация помогает сохранять доверие и показывает, что безопасность рассматривают как управляемый процесс. Здоровый интерес в MAX | VK | Блог