Окклюдер ушка левого предсердия или антикоагулянты при ФП: что показывают все РКИ вместе? — 17 августа 2026 г. в 14:26:02.289
Окклюдер ушка левого предсердия или антикоагулянты при ФП: что показывают все РКИ вместе? Тема активно обсуждается. За последнее время вышли сразу несколько РКИ, сравнивавших окклюзию ушка левого предсердия (LAAC) с антикоагулянтной терапией, причем результаты получились не совсем одинаковыми. Недавно мы подробно разбирали CHAMPION-AF и CLOSURE-AF: см. здесь. Теперь в Europace опубликован метаанализ всех доступных РКИ по этому вопросу. Дизайн • 6 РКИ • 7004 пациента • 3681 LAAC (окклюдер ушка левого предсердия) • 3323 контроль (варфарин или НОАК) • наблюдение около 3-4 лет В старых исследованиях LAAC сравнивали в основном с варфарином, в более новых с НОАК. В анализ вошли PROTECT AF, PREVAIL, PRAGUE-17, OPTION, CHAMPION-AF и CLOSURE-AF. 🎯Результаты: Любой инсульт или системная эмболия • 156 событий при LAAC vs 119 в конроле RR 1,10 (95% ДИ 0,87-1,39) • стат. значимых различий не было Ишемический инсульт или системная эмболия • 134 vs 80 событий RR 1,41 (95% ДИ 1,07-1,86) ‼ Относительный риск был на 41% выше при LAAC В абсолютных цифрах это примерно 10 дополнительных событий на 1000 пациентов за 3-4 года. Геморрагический инсульт • 24 vs 36 событий RR 0,58 (95% ДИ 0,28-1,17) стат. значимых различий не выявлено Крупные кровотечения • LAAC: 256/3480 (7,4%); Контроль: 236/3122 (7,6%) RR 0,91 (95% ДИ 0,77-1,08) Стат. значимых различий не было Непроцедурные клинически значимые кровотечения LAAC: 235/2881 (8,2%); контроль: 421/3235 (13,0%) RR 0,50 (95% ДИ 0,43-0,59) Относительный риск был в 2 раза ниже при LAAC Важно: преимущество LAAC проявлялось по непроцедурным клинически значимым кровотечениям. По крупным кровотечениям значимых различий не было. Это разные конечные точки: первая включает более широкий спектр кровотечений, но исключает связанные с процедурой, вторая оценивает тяжелые кровотечения, включая процедурные. Различий по общей RR 0,92 (95% ДИ 0,77-1,10) и сердечно-сосудистой смертности RR 0,90 (95% ДИ 0,67-1,21) между стратегиями не было. Что изменилось после новых РКИ Добавление CHAMPION-AF и CLOSURE-AF изменило результаты предыдущего метаанализа: • исчезло преимущество LAAC по смертности и геморрагическому инсульту • сохранилось снижение непроцедурных кровотечений • ишемический инсульт или системная эмболия стали значимо чаще при LAAC Важный момент - НОАК vs Варфарин Эффекты LAAC в сравнении с варфарином и НОАК по основным исходам существенно не различались. Исключение - геморрагический инсульт: • против варфарина: RR 0,20 (95% ДИ 0,07-0,56) • против НОАК: RR 0,82 (95% ДИ 0,45-1,51) Это вполне объяснимо: НОАК сами снижают риск внутричерепных кровоизлияний по сравнению с варфарином. Как это интерпретировать LAAC и антикоагуляция решают одну проблему разными способами. LAAC механически исключает ушко левого предсердия, но не влияет на другие возможные источники тромбоэмболий. Кроме того, остаются риски самой процедуры, тромбоза устройства и парадевайсных утечек. С другой стороны, после завершения постпроцедурной терапии пациент больше не получает постоянный антикоагулянт, что и объясняет снижение непроцедурных кровотечений. Вывод Новый метаанализ в целом подтверждает то, что было видно по CHAMPION-AF и CLOSURE-AF. LAAC нельзя считать равноценной заменой антикоагулянтам у всех пациентов с ФП, которые могут принимать НОАК. Это скорее компромисс: • меньше непроцедурных кровотечений • выше риск ишемического инсульта или системной эмболии • без убедительного выигрыша по крупным кровотечениям и смертности Поэтому наиболее понятное место LAAC остается у тщательно отобранных пациентов, у которых длительная антикоагуляция невозможна или крайне проблематична. 🚧 РКИ в основном сравнивали LAAC и антикоагуляцию у пациентов, которым были доступны обе стратегии. Поэтому для пациентов с противопоказаниями к длительной антикоагуляции рандомизированных данных значительно меньше. #Окклюдер #Антикоагуляция #ФП #Инсульт #РКИ #Кардиология