🚨 Цена ошибки: авария, которую можно было предотвратить
🚨 Цена ошибки: авария, которую можно было предотвратить В 2005 году на нефтеперерабатывающем заводе компании BP (British Petroleum) в Техас-Сити произошли взрыв и пожар. Погибли 15 человек, ещё 180 получили травмы. Авария произошла во время запуска изомеризационной установки после ремонтной остановки. Ректификационную колонну начали заполнять углеводородным сырьём, но жидкость из неё вовремя не отводили. Колонна переполнилась, давление выросло, сработали предохранительные клапаны, и горючая жидкость ушла в систему аварийного сброса. Затем переполнилась и она: образовалось облако горючих паров, которое воспламенилось. Что привело к аварии: ⚠️ персонал не видел реальную ситуацию в колонне: уровнемер показывал неверные данные, резервная сигнализация не сработала, смотровое стекло было непригодно для проверки; ⚠️ установку запустили с уже известными неисправностями приборов и клапана; ⚠️ система аварийного сброса была устаревшей и небезопасной, а более безопасное решение ранее заменили более дешёвым вариантом; ⚠️ похожие опасные отклонения уже случались раньше, но выводы не были сделаны; ⚠️ человеческий фактор тоже сыграл роль: ошибки при пуске, слабая передача информации между сменами, усталость, недостаточная подготовка и слабый контроль со стороны руководителей смены. 🧠 Главный вывод для ТОиР: Крупные аварии редко начинаются с одной поломки. Чаще они становятся итогом накопленных проблем, которые долго считались допустимыми. ➡️ В следующем посте разберём, что важно изменить в работе, чтобы предотвратить аварии.