Клинический случай "Перекрестный огонь: коморбидный пациент с сочетанным поражением печ...
Клинический случай "Перекрестный огонь: коморбидный пациент с сочетанным поражением печени и толстой кишки" представила Иванова Анастасия Сергеевна, ординатор 2-ого года ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России на научно-образовательной конференции "Опухоли ЖКТ" 16 апреля 2026 года Представленный случай касается 63-летнего пациента с индексом ECOG 2, что уже говорит о сниженной повседневной активности. Однако, его клиническая картина осложнена не только онкологическими заболеваниями, но и обширным букетом сопутствующих патологий. 🔷Сопутствующие заболевания ▫️Сердечно-сосудистые заболевания: увеличивают риски анестезии и системной терапии. ▫️Сахарный диабет 2-го типа: ключевой фактор, приводящий к осложнениям, таким как диабетическая полинейропатия. Этот момент, как подчеркивает докладчик, «сыграет важную роль» в выборе химиотерапии. ▫️Диабетическая полинейропатия: прямое противопоказание к некоторым химиопрепаратам, таким как оксалиплатин. ▫️Неврологические нарушения: дополнительно усложняют картину. ▫️Язва двенадцатиперстной кишки: впервые выявленная, требует внимания при планировании лечения. Жалобы пациента на выделение слизи и крови из прямой кишки привели к колоноскопии, выявившей аденокарциному прямой кишки (T3bN2a, дикий тип KRAS, NRAS, MSS). 🔷Неожиданная находка: гепатоцеллюлярный рак При плановом КТ органов брюшной полости обнаружен узел в печени, который по данным МРТ не был характерен для метастаза колоректального рака. Верификация показала, что это гепатоцеллюлярный рак (ГЦР). Таким образом, у пациента диагностированы синхронные первичные множественные злокачественные образования: ГЦР и местнораспространенный рак прямой кишки. При этом рак прямой кишки был симптомным, вызывая выраженный болевой синдром и нарушение стула. 🔷Битва консилиумов: ГЦР vs. рака прямой кишки Пациент был неоднократно вынесен на консилиумы. Основной вопрос: что лечить в первую очередь и как? ГЦР был признан нерезектабельным (BCLCC, тромбоз воротной вены). Изначально рассматривалась симптоматическая терапия для ГЦР. 🔹Дилемма Прогноз жизни при ГЦР с тромбозом воротной вены без лечения или на лечении сильно влияет на тактику лечения рака прямой кишки. Если ГЦР неизлечим и имеет ограниченный прогноз, то агрессивное лечение прямой кишки может быть неоправданным. Консилиум по ГЦР принял решение, что первостепенно нужно заниматься прямой кишкой, так как именно она определяла прогноз и качество жизни пациента из-за выраженной симптоматики. Рекомендована моноиммунотерапия для ГЦР, но после решения проблем с прямой кишкой. Исходное предложение по раку прямой кишки включало короткий курс лучевой терапии и консолидирующую химиотерапию по схеме FLOX (в схему входит оксалиплатин). 🔷Критика первоначальной тактики Михаил Юрьевич Федянин выразил сомнение в целесообразности FLOX, особенно оксалиплатина, учитывая уже имеющуюся у пациента диабетическую полинейропатию. Он подчеркнул, что такой пациент не перенесет оксалиплатин, и максимальная тактика должна была ограничиться стомой и коротким курсом лучевой терапии для локального контроля и снятия симптомов. «У вас неизлечимый ГЦР с тромбозом воротной вены, повторюсь. Вы четко нам показали, он неизлечимый, там его оперировать не будут, ни трансплантацию не будут делать, ничего не будут делать. Они еще сомневаются, будут ли делать лечение его системное на всякий случай. Поэтому в этом аспекте максимум, что вы могли сделать изначально в консилиуме, это стому и короткий курс. И, собственно, это надо было сразу и делать» 🔷Непредвиденные обстоятельства Планы лечения были нарушены декомпенсацией сахарного диабета, что привело к диабетической стопе и ампутации большого пальца правой ноги в декабре. Это отсрочило плановую госпитализацию для колостомии. Пока пациент восстанавливался, симптомы рака прямой кишки нарастали, что привело к кишечной непроходимости. В январе ему экстренно сформировали сигмостому по месту жительства. Далее 👇👇👇