Начало 👆👆👆
Начало 👆👆👆 🔷Парадокс рекомендаций Рекомендации иногда предлагают неоадъювантную иммунотерапию пациентам с крупными опухолями (T4b) или обширным поражением лимфоузлов, что, по мнению спикера, противоречит данным исследований. Исследование NICHE-2, где применялся ниволумаб + ипилимумаб, показало, что лучшие результаты (полный патоморфологический регресс до 70%) достигались у пациентов с ранними стадиями (T2, без поражения лимфоузлов). Это поднимает вопрос: стоит ли применять дорогую и потенциально токсичную двойную иммунотерапию для "легких" случаев, когда резекция сигмовидной кишки может быть проще и безопаснее? Проблема: высокая частота патоморфологических ответов (до 70%), но отсутствие четких критериев для отказа от операции. Как найти те 70%, у кого опухоль полностью исчезла, и не оперировать их? 🔷Пациенты, которые не пошли на операцию после ИТ 🔹Монотерапия синтилимабом или синтилимаб + IBI310 (аналог ниволумаба с ипилимумабом): 4 пациента выбрали наблюдение вместо операции. Их результаты нам не известны, но у всех участников этого исследования за 21,9 мес. наблюдения рецидивы не были выявлены 🔹Данные реальной клинической практики (регистр AGEO): только 2 пациента отказались от операции, один с РПК, другой с РОК, оба без рецидива 🔹Исследование PICC (Торипалимаб+Целекоксиб): полный клинический регресс был только у 1 пациента (РПК), а полный патаморфологический - почти у 90% в группе комбинации. Здесь про то, кого нужно отбирать для наблюдения ❓Обсуждение: почему мы боимся? В ходе дискуссии был поднят вопрос: если при метастатическом MSI-H раке любой локализации мы получаем полный клинический ответ, доводим лечение до года и наблюдаем, зная, что пациенты с высокой вероятностью не запрогрессируют, то почему мы так осторожны при локализованных формах? Ответ Владислава Николаевича: «Мне кажется, здесь большая установка в том, что мы изначально лечим потенциально куративную ситуацию, и из-за этого банально качество данных для нас невероятно высоким. То есть как будто наши внутренние требования к тому, что мы хотим увидеть в качестве подтверждения того, что мы действительно не вредим людям, оно настолько высокое, что для нас недостаточно будет как будто экстраполяции» Т.е., при метастатическом раке мы уже не ждем полного излечения, а при локализованном — стремимся к нему любой ценой, поэтому и требования к доказательствам выше. 🔷Идея пролонгированной иммунотерапии В случае, если при локализованном MSI-H раке ЖКТ (кроме прямой кишки) достигнут полный клинический ответ, но есть сомнения в его полноте (например, эндоскопически виден рубец, а не полностью чистая слизистая), предлагается продолжить иммунотерапию до года (как при метастатических формах). Это может решить диагностическую проблему, так как длительная ИТ часто приводит к полному патоморфологическому ответу, даже если клинически он не был очевиден на более ранних сроках. К тому же, современные исследования показывают возможность использования низких и ультранизких доз ниволумаба, что может снизить токсичность при пролонгированной терапии. 🔷Главный барьер: страх упустить время Многие врачи боятся, что отказ от операции "упустит время" и не оставит "второго шанса". Однако данные по раку желудка (исследование Infinity) показывают, что даже пациенты, которым в итоге пришлось делать операцию, имели хорошую общую выживаемость. Это подтверждает, что опция сальважной хирургии часто сохраняется. Видео: https://vkvideo.ru/video-33273102_456239867?sh=4 #иммунотерапия