Катастрофа рейса Korean Air 801. Гуам
Катастрофа рейса Korean Air 801. Гуам 6 августа 1997 года. Сеул — Гуам. Boeing 747-300 авиакомпании Korean Air с регистрацией HL7468 вылетел из Кимпо в Агану, Гуам. На борту — 237 пассажиров, 2 пилота, бортинженер и 14 бортпроводников — итого 254 человека. Большинство пассажиров летели на курортный остров на летние каникулы. Командир — 42-летний опытный пилот, удостоенный авиационной премии компании всего за несколько месяцев до катастрофы. Ночной заход в сложных условиях Самолёт прибыл к Гуаму около двух часов ночи. Погода была неблагоприятной: гроза, дождь, пониженная видимость. Глиссадный маяк ILS полосы 6L не работал — находился на техническом обслуживании. Это означало, что экипаж должен был выполнять неточный заход по VOR/DME — без вертикального наведения, только с горизонтальным. Такой заход требует значительно более строгого следования опубликованной процедуре снижения. Три критических звена Командир неверно трактовал процедуру захода. Вместо анализа ступенчатых высот для VOR/DME-захода он сосредоточился на устаревших данных — предположив, что ILS работает. Второй пилот и бортинженер не откорректировали командира. Это первое звено. Второе: командир не соблюдал опубликованные минимальные высоты на промежуточном участке захода. Самолёт снижался ниже безопасной высоты — 560 метров на данном участке. Ни один из трёх членов лётного экипажа это не зафиксировал. Третье: в аэропорту Агана была намеренно отключена система предупреждения об опасном снижении MSAW — из-за большого числа ложных срабатываний, вызванных особенностями местного рельефа. Система, способная предупредить экипаж об опасном сближении с землёй, молчала. FAA знало об отключении, но не приняло мер. В 01:42 по местному времени Boeing 747 на скорости около 640 км/ч столкнулся с холмом Нимица в 8 километрах к юго-западу от аэропорта — строго на линии захода. Самолёт был полностью разрушен и сгорел. Жертвы и выжившие Из 254 человек погибли 229. Выжили 25 — исключительно пассажиры средней и задней части салона, выброшенные при разрушении. Трое из них были бортпроводниками. Спасатели работали в густых джунглях в темноте, под дождём, отыскивая выживших по звукам голосов. Расследование и «авиационная культура» NTSB установил вероятную причину: неспособность командира правильно выполнить неточный заход и неспособность второго пилота и бортинженера эффективно контролировать и корректировать действия командира. Среди способствующих факторов — усталость командира и недостаточная подготовка экипажей Korean Air. NTSB опубликовало то, о чём прежде говорили вполголоса: «авиационная культура» Korean Air того времени была пронизана жёсткой иерархией, унаследованной от военной авиации. Второй пилот и бортинженер неоднократно замечали тревожные признаки, но не решались прямо поправить командира — это воспринималось как неуважение к старшему по званию. Феномен получил название «культура молчания». Разбор CVR показал: второй пилот дважды намекнул на необходимость ухода на второй круг — но косвенно, без прямого указания на опасность. Командир не отреагировал. Трансформация Korean Air Катастрофа рейса 801 потрясла South Korea и стала переломным моментом для национальной авиации. Korean Air привлёкла Дэвида Гревенберга — американского специалиста по CRM. Все экипажи прошли обязательную переподготовку по CRM с акцентом на межличностную коммуникацию и право младшего члена экипажа прямо указывать командиру на опасность. Английский язык стал официальным языком профессиональной коммуникации в кабине. Программа заняла несколько лет — и дала результат. Korean Air из одной из самых опасных авиакомпаний мира превратилась в одну из самых безопасных. За 25 лет после реформ — ни единой катастрофы по вине экипажа.