Тошнота и рвота на фоне противоопухолевой терапии: от научных данных к практическим сов...
Тошнота и рвота на фоне противоопухолевой терапии: от научных данных к практическим советам CINV (Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting) остаётся одной из самых значимых токсичностей, влияющих на качество жизни, приверженность лечению и нутритивный статус пациентов. Несмотря на наличие эффективных противорвотных схем, контроль тошноты — особенно отсроченной — по-прежнему является нерешённой клинической задачей. 🧬 Клинические данные Современные руководства ASCO, MASCC/ESMO и NCCN сходятся в ключевом принципе: профилактика CINV должна строиться на основе оценки эметогенного риска режима химиотерапии. Для режимов высокого риска стандартом является комбинация антагониста 5-HT3-рецепторов, антагониста NK1-рецепторов и дексаметазона (1) Ключевым дополнением к этой схеме стало включение Оланзапина. Данные рандомизированных исследований и мета-анализов демонстрируют, что добавление оланзапина (5–10 мг) значимо улучшает контроль как острой, так и отсроченной тошноты, особенно в отношении такого труднокурабельного симптома, как тошнота (без рвоты). Более того, при режимах среднего эметогенного риска оланзапин в комбинации с ондансетроном и дексаметазоном также показал преимущество перед плацебо (2, 3) 🥗 Нутритивная поддержка: практические рекомендации для врача Нутритивная поддержка при CINV не должна ограничиваться общими советами «есть чаще и меньше». Согласно рекомендациям ESPEN, ключевая цель — предотвратить или скорректировать нутритивную недостаточность, обеспечивая 25–30 ккал/кг/сут и 1,0–1,5 г/кг/сут белка. 🗒Алгоритм: 1. Скрининг и мониторинг Каждому пациенту перед началом терапии и в процессе лечения должна быть проведена оценка риска нутритивной недостаточности. Если пероральное потребление составляет 50–75% от расчётной потребности, показано назначение пероральных нутритивных смесей (ONS). 2. Диетические стратегии при тошноте Эмпирические подходы, подтверждённые клинической практикой, включают: приём небольшого количества пищи каждые 2–3 часа (избегание как голода, так и переполнения желудка); предпочтение сухой, прохладной или комнатной температуры пище в дни инфузии; исключение продуктов с интенсивным запахом и высоким содержанием жира, которые замедляют опорожнение желудка. 3. Адъюванты Недавние рандомизированные исследования и мета-анализы подтверждают адъювантную роль имбиря. В частности, применение бесцветного обезжиренного ONS с экстрактом имбиря у пациентов с CINV сопровождалось снижением выраженности тошноты по шкале NRS (3,5 против 7,8 в контроле), улучшением потребления энергии и белка, а также сохранением тощей массы тела. Систематический обзор и мета-анализ RCT также показали, что капсулы имбиря в дополнение к противорвотным препаратам улучшают контроль тяжёлой CINV, особенно при высокоэметогенных режимах. Важно подчеркнуть: имбирь — адъювант, а не замена фармакологической антиэметической терапии (4) 4. Пробиотики и микробиом Мета-анализ нутритивных вмешательств при гастроинтестинальных симптомах на фоне противоопухолевой терапии показал, что пробиотики обладают одними из наиболее сильных эффектов в отношении снижения частоты рвоты и диареи. Рандомизированное исследование у пациентов с немелкоклеточным раком лёгкого также продемонстрировало значимое снижение частоты тошноты и рвоты в группе пробиотиков по сравнению с контролем. Однако рутинное назначение пробиотиков требует осторожности у пациентов с глубокой нейтропенией; решение должно приниматься индивидуально (5) 5. Когда диеты недостаточно Если несмотря на ONS и коррекцию симптомов пероральное потребление остаётся ниже 50% потребности в течение более 5–7 дней, следует рассмотреть энтеральное питание, а при невозможности его проведения — парентеральное питание. Борьба с CINV — это междисциплинарная задача, где фармакологическая профилактика (включая оланзапин) и нутритивная интервенция дополняют друг друга. Своевременные нутритивнаые, вмешательства позволяют не только улучшить переносимость лечения, но и сохранить качество жизни пациента.