Клинические рекомендации по аутизму снова будут переписывать
Клинические рекомендации по аутизму снова будут переписывать История, которая последние месяцы активно обсуждалась среди врачей, специалистов по помощи детям с РАС и родителей, наконец получила промежуточный финал. 10 сентября Научно-практический совет Минздрава России рассмотрел два проекта клинических рекомендаций по расстройствам аутистического спектра. И не выбрал ни один из них. Оба проекта отправлены на доработку, а вместо этого предложено создать новую рабочую группу с участием представителей Российского общества психиатров, Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику и Союза педиатров России. То есть речь теперь идёт не о выборе «чьих рекомендаций придерживаться», а о создании третьего, единого документа. Почему вообще вокруг клинических рекомендаций возник такой спор? Потому что это не просто документ для врачей. Клинические рекомендации определяют, как диагностировать РАС, какие методы помощи считать обоснованными, когда использовать лекарства и какие вмешательства предлагать ребёнку и его семье. Например, в одном из проектов РОП первоначально предлагалось назначать рисперидон детям с РАС в дозировках до 15 мг в сутки, а галоперидол использовать уже с двух лет. Именно эти положения вызвали серьёзную критику со стороны специалистов и родителей. В последующих версиях проекта некоторые спорные позиции были изменены. Но лекарственная терапия вообще не является основным лечением самого аутизма. В действующих клинических рекомендациях прямо указано, что на сегодняшний день нет препарата, который доказанно воздействовал бы на основные симптомы РАС. Лекарства используются прежде всего тогда, когда у ребёнка есть сопутствующие проблемы, например выраженная раздражительность, агрессия, самоповреждающее поведение, тревога, депрессия или нарушения сна. И здесь особенно хорошо видно, почему качество доказательств имеет значение. В действующих рекомендациях 2024 года мелатонин имеет уровень убедительности рекомендаций A и высокий уровень достоверности доказательств для помощи детям с РАС при нарушениях сна. Там же с высокой степенью убедительности рекомендованы некоторые поведенческие и развивающие вмешательства, в том числе раннее интенсивное поведенческое вмешательство, программы на основе прикладного анализа поведения, PECS для детей с низким уровнем функциональной речи и обучение родителей работе с нежелательным поведением. Поэтому фраза «АВА работает» или «АВА не работает» сама по себе даже слишком упрощённая. Под этим названием скрывается целая группа разных вмешательств. И современные рекомендации оценивают конкретные программы и методы по их доказательной базе, а не просто ставят на них ярлык «АВА». То же самое с диагностикой. ADOS-2 действительно включён в действующие российские рекомендации и рекомендован как часть комплексной диагностики уже с 12 месяцев. Но это не означает, что существует один волшебный тест, который самостоятельно ставит диагноз аутизма. Диагноз остаётся клиническим и устанавливается врачом-психиатром с учётом истории развития и всей клинической картины. Хорошие клинические рекомендации не должны быть компромиссом в стиле «одним специалистам дадим это, другим оставим то». Их задача гораздо прозаичнее и одновременно сложнее: собрать лучшие доступные научные данные, оценить эффективность и безопасность методов и перевести всё это в понятный алгоритм помощи конкретному ребёнку. Очень хочется, чтобы новый документ получился именно таким. Потому что за спором профессиональных сообществ стоят не абстрактные пункты документа, а вполне конкретные дети и семьи, которые имеют право получать помощь, основанную на современных научных данных, а не на том, какая профессиональная группа в итоге окажется убедительнее.