Нюансы назначения арГПП-1 у кардиологических пациентов
Нюансы назначения арГПП-1 у кардиологических пациентов Агонисты ГПП-1 триумфально вошли в кардиологию и стали частью рутинной практики, снижая риски инфарктов, инсультов, СС смертности и демонстрируя отличные результаты при ХСН с сохраненной ФВ. Однако путь к целевым дозам у коморбидного кардиологического пациента может иметь ряд сложностей. Стандартный шаг титрации (увеличение дозы каждые 4 недели) в случае с нашими пациентами приемлем не всегда. Вот главные «тени», которые нужно учитывать при повышении дозы, чтобы не спровоцировать дестабилизацию: 1⃣ Обезвоживание и почечный удар Большинство кардиологических пациентов уже получают мощную диуретическую терапию, ингибиторы РААС (или АРНИ) и глифлозины (SGLT-2). Механизм: арГПП-1 часто вызывают тошноту, снижение аппетита и, в худшем случае, рвоту или диарею в первые дни после увеличения дозы. Риск: Острое обезвоживание на фоне приема петлевых диуретиков и глифлозинов приводит к преренальному острому почечному повреждению (ОПП) и гипотонии. Тактика: На этапе инициации и каждого шага титрации необходимо превентивно обсуждать питьевой режим. У некоторых пациентов имеет смысл временно снизить дозу диуретика на период адаптации к новой дозе инкретина. 2⃣ Тахикардия арГПП-1 достоверно повышают частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое в среднем на 3-8 ударов в минуту. Механизм: Точная причина до конца не ясна, предполагается симпатическая активация и прямое воздействие на рецепторы ГПП-1 в синоатриальном узле. Риск: У пациентов с ИБС тахикардия может спровоцировать учащение приступов стенокардии, пациенты с ХСН могут субъективно плохо переносить этот прирост. Тактика: Важно не перепутать инкретиновую тахикардию с признаками декомпенсации ХСН или недостаточным поступлением жидкости. Если пациент жалуется на сердцебиение после повышения дозы семаглутида или тирзепатида, не стоит сразу слепо увеличивать дозу бета-блокаторов. Сначала исключаем обезвоживание. Если это чистый хронотропный эффект, он, как правило, транзиторный и доброкачественный. Ждем и наблюдаем. 3⃣ Задержка опорожнения желудка Один из механизмов действия арГПП-1 - замедление перистальтики и эвакуации пищи из желудка. Это дает отличный эффект насыщения, но меняет всасывание таблетированных препаратов. Риск: Изменение пиковой концентрации кардиологических препаратов с узким терапевтическим окном. Тактика: При титрации дозы следует внимательнее мониторить МНО у пациентов на варфарине и следить за клиническим ответом у пациентов, принимающих антиаритмики (например, амиодарон). Иногда уместен перевод пациентов с препаратов с замедленным высвобождением на более короткие формы, чтобы сделать терапию более управляемой. 4⃣ Саркопения у возрастных пациентов с ХСН Исследования (в частности, STEP-HFpEF) показали значительное улучшение качества жизни таких больных, но резкое снижение веса на высоких дозах инкретинов происходит не только за счет жировой ткани. Риск: У пациентов 65+ с ХСН и так высок риск сердечной кахексии и синдрома старческой астении. Быстрая потеря мышечной массы на фоне анорексигенного эффекта инкретинов может ухудшить прогноз. Тактика: Титрация должна сопровождаться строгими рекомендациями по питанию. Пациент не должен просто «меньше есть», в рационе акцентируем внимание на потребление качественного белка (птица, рыба, растительные источники белка), чтобы минимизировать потерю тощей массы, а также постоянно говорим о силовых тренировках и о том, что это не хобби для энтузиастов, качков и тех, кто хочет выглядеть круто. Это обязательная часть лечебной стратегии. И последнее. Золотое правило для кардиолога: «Start low, go slow, and wait». Если на текущей дозе сохраняются гастроинтестинальные симптомы, не переходите на следующий шаг через 4 недели, как написано в инструкции. Растяните интервал титрации до 6, 8 или даже 12 недель, до полной адаптации пациента. Лучше задержаться на субтерапевтической дозе, чем потерять комплаентность пациента из-за тяжелой тошноты или получить осложнения.