Клинический случай: когда «всё болит» - как распутать клубок симптомов у женщины в мено... — 18 июля 2026 г. в 08:27:02.278
Клинический случай: когда «всё болит» - как распутать клубок симптомов у женщины в менопаузе Пациентка, женщина в менопаузе. Обратилась с множеством жалоб: головные боли, головокружение, приступообразный кашель, хронический насморк, отёки ног, боли в шее и спине, ком в горле, жжение языка и всей полости рта, дрожь в теле, бессонница, тревожность, шум в ушах. Заболела в 2018 году - начало совпало с наступлением менопаузы и тяжёлым стрессом (болезнь близких). За 6 лет прошла обследование у ЛОРа, эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога, аллерголога. Выполнены КТ лёгких, МРТ, УЗИ сосудов шеи, колоноскопия, гастроскопия, УЗИ щитовидной железы. Каждый специалист лечил «свой» симптом, но общая картина не улучшалась. На момент обращения принимала: кандесартан 8 мг, индапамид 1,5 мг, фелодипин 2,5 мг, аторвастатин+эзетимиб 20+10 мг, левотироксин. Что я обнаружил при анализе её ситуации 🔍 Каскад назначений. Отёки ног - классический побочный эффект фелодипина (блокатор кальциевых каналов - БКК), встречающийся, почти, у 30% пациентов старше 60 лет. Эти отёки вызваны не задержкой жидкости, а артериолярной вазодилатацией (расширением мелких сосудов ног), поэтому диуретик (индапамид) при них неэффективен. Получается, индапамид был назначен для лечения побочного эффекта фелодипина - классический «каскад назначений». А индапамид сам может вызывать головокружение, головную боль и тревожность. 🔍 Атрофическая гастропатия - скрытая причина жжения во рту. При гастроскопии выявлены рефлюкс-эзофагит и атрофическая гастропатия антрального отдела. Атрофический гастрит приводит к нарушению всасывания витамина B12, железа и фолиевой кислоты. Дефицит этих микронутриентов - одна из ведущих причин вторичного синдрома жжения полости рта. Исследование 884 пациентов с жжением во рту показало значимо повышенную частоту дефицита B12 (4,8%), железа (16,2%) и антител к париетальным клеткам (12,3%). 🔍 Рефлюкс-эзофагит как причина кашля и кома в горле. Подтверждённый рефлюкс-эзофагит может объяснять сразу 3 жалобы: приступообразный кашель, ком в горле и жжение во рту - через механизм ларингофарингеального рефлюкса. При этом кашель сам провоцирует рефлюксные эпизоды, создавая порочный круг. 🔍 Тяжёлая тревожность. По шкале GAD-7 = 16 баллов (тяжёлая тревожность). Тревожное расстройство может объяснять значительную часть «необъяснимых» соматических симптомов: дрожь, шум в ушах, ком в горле, бессонницу, головокружение. Это не значит, что симптомы «выдуманы» - они реальны и обусловлены нейробиологическими механизмами центральной сенситизации. Мы с пациенткой приняли следующие решения: 1️⃣ Разорвали каскад назначений: отменили фелодипин (причина отёков) и индапамид (неэффективен при БКК-отёках), увеличили кандесартан до 16 мг для компенсации антигипертензивного эффекта. Переход - поэтапный, с контролем АД. 2️⃣ Назначили комплексное лечение хронического кашля, воздействуя на все три компонента «триады хронического кашля»: - Возобновили мометазон на постоянной основе + добавили интраназальный азеластин (синдром кашля верхних дыхательных путей / неаллергический ринит) - ИПП в двойной дозе на 8–12 недель (ГЭРБ-ассоциированный кашель) - Направили на спирометрию с бронхолитиком для исключения кашлевого варианта астмы