НАЧАЛО 👆👆👆
НАЧАЛО 👆👆👆 🔷 Эффективность иммунотерапии и предикторы ответа Михаил Юрьевич приводит данные, подтверждающие высокую эффективность иммунотерапии. Например, десятилетние наблюдения за больными, получавшими монотерапию пембролизумабом во 2-ой и последующих линиях, показывают, что 50% пациентов излечены и не прогрессировали. Комбинация ипилимумаба и ниволумаба демонстрирует эффективность на 10% выше, чем монотерапия ниволумабом. 🔹Парадокс ранней прогрессии Несмотря на общую высокую эффективность, до 30% пациентов на монотерапии пембролизумабом (и 20% на комбинации ипилимумаба с ниволумабом) могут демонстрировать раннюю прогрессию при первом оценочном визите. Это означает отсутствие ответа на иммунотерапию с самого начала, что ставит вопрос о выявлении таких пациентов. 🔹Факторы, влияющие на ответ 🔸Мутации RAS: подгрупповой анализ исследования Keynote-177 показал, что наличие мутаций KRAS/NRAS ассоциировано с худшим ответом на иммунотерапию. Это может быть связано с тем, что мутация KRAS изменяет работу опухолевой клетки, способствуя экспрессии хемоаттрактантов к миелоидным клеткам-предшественникам, которые подавляют Т-клеточный ответ. 🔸Причина MSI: если MSI обусловлена метилированием промотора генов MMR, эффект иммунотерапии хуже по сравнению с мутациями в самих генах MMR. Мутации в гене PMS2 также ассоциированы с меньшей мутационной нагрузкой и меньшим количеством неоантигенов, что приводит к худшему ответу на иммунотерапию. 🔸Локализация опухоли: различия в экспрессии иммунных контрольных точек (например, CTLA-4) при разных локализациях (желудок vs. кишка vs. простата) подсказывают, где более оправдана комбинированная иммунотерапия. 🔸Нейтрофильно-лимфоцитарное отношение (НЛО): если при msi+ НЛО выше или опухоль инфильтрирована лимфоцитами в большом количестве, то эффективность ИТ низкая. Что делать, если в заключении указана выраженная инфильтрация миелоидными клетками? В таких случаях оправдано применение комбинаций, например, ипилимумаба с ниволумабом. 🔷 Функциональный статус, пол и возраст Михаил Юрьевич акцентирует внимание на важности функционального статуса пациента (по шкале ECOG) при выборе терапии. Низкий функциональный статус (ECOG ≥ 2) является сильным предиктором плохого ответа на иммунотерапию. Пациенты с ECOG 2 имеют значительно худшие показатели выживаемости и частоты ответа при монотерапии анти-PD-1 препаратами (ниволумаб, пембролизумаб). 🔹Функциональный статус и объем опухоли Ретроспективный анализ показал: если снижение функционального статуса связано с объемом опухолевой нагрузки и симптомным заболеванием, то комбинированная иммунотерапия (например, ипилимумаб + ниволумаб) значительно эффективнее монотерапии. Если же низкий ECOG связан с сопутствующими заболеваниями или возрастом (fragility), то различий в эффективности между моно- и комбинированной терапией не наблюдается. Это приводит к парадоксальному выводу: в отличие от химиотерапии, где при плохом статусе выбирают более щадящие режимы, при иммунотерапии плохой функциональный статус, вызванный опухолью, может быть показанием для более агрессивной комбинированной терапии. Монотерапия в таких случаях может быть неэффективной и лишь ухудшит состояние пациента. 🔹Влияние пола: в ряде исследований при MSI-ассоциированном колоректальном раке женщины демонстрировали лучший ответ на иммунотерапию, чем мужчины. В подгруппе пациентов с BRAF-мутацией и MSI, женский пол ассоциировался с хорошим ответом на монотерапию, тогда как мужчины с теми же характеристиками выигрывали от комбинированной терапии. ДАЛЕЕ 👇👇👇