НАЧАЛО 👆👆👆
НАЧАЛО 👆👆👆 🔷 Иммунотерапия у пожилых пациентов Иммунотерапия эффективна у пожилых пациентов (старше 70 лет) с MSI-ассоциированным раком, причем ЧОО может быть даже выше, чем у молодых. Однако, возраст влияет на частоту нежелательных явлений. До 70% пожилых пациентов на монотерапии анти-PD-1 испытывают нежелательные явления, в основном слабость. Комбинированная терапия, такая как ипилимумаб + ниволумаб, может быть связана с более серьезными побочными эффектами при синдроме Гийена-Барре, что требует осторожности и м.б. химиоиммунотерапии. 🔷 Метастазы в печени, объем опухоли и псевдопрогрессирование Наличие метастазов в печени является фактором, компрометирующим эффективность иммунотерапии при многих нозологиях, и MSI-ассоциированный колоректальный рак не исключение. При монотерапии анти-PD-1 наличие метастазов в печени снижает эффективность на 20% по ЧОО и выживаемости. 🔹Комбинированная терапия при метастазах в печени При наличии метастазов в печени комбинированная иммунотерапия (например, ипилимумаб + ниволумаб) или химиоиммунотерапия демонстрирует значительно лучшую эффективность, чем монотерапия. Это третий важный фактор (после функционального статуса и KRAS/NRAS мутаций), который должен склонять к выбору комбинированного подхода. 🔹Объем опухолевой нагрузки: французское исследование показало, что большой объем опухоли (более 73 см³ или более 20 очагов), а также возраст и перитонеальный канцероматоз, являются предикторами неблагоприятного прогноза. В группе с высоким риском комбинация ипилимумаба с ниволумабом была значительно эффективнее монотерапии. 🔹Псевдопрогрессирование: при MSI-ассоциированном колоректальном раке псевдопрогрессирование встречается в 14% случаев, но практически всегда на первом оценочном визите (первые 12 недель). Если рост опухоли наблюдается позже (через 6 месяцев или год), это, скорее всего, истинная прогрессия. Частота псевдопрогрессирования ниже при комбинированной терапии, чем при монотерапии. 🔷 Качество тестирования MSI и роль BRAF-мутации Михаил Юрьевич поднимает критически важную проблему качества тестирования MSI. Частота ошибок в локальных лабораториях может достигать 11-17%, что существенно влияет на выбор терапии и, соответственно, на исход для пациента. 🔷 Проблема ошибок в лабораториях Докладчик приводит примеры, когда генетические лаборатории ошибались до 47% случаев, а иммуногистохимические (ИГХ) — до 11% даже в ведущих клиниках. Ошибки могут быть как в сторону ложноположительного (MSS дают MSI), так и ложноотрицательного (MSI дают MSS) результата. Это подчеркивает необходимость регулярного аудита лабораторий и перепроверки результатов, особенно при сомнениях (например, выпадение только одного белка из четырех при ИГХ). 🔷 Сочетание MSI и BRAF- мутации Сочетание MSI и BRAF-мутации встречается довольно часто: до 40% при резектабельных стадиях и около 30% при метастатическом раке. Чаще это наблюдается у пожилых пациентов. Наличие BRAF-мутации ухудшает прогноз болезни. 🔹Выбор терапии при MSI и BRAF Ранее считалось, что при MSI и BRAF можно просто назначить иммунотерапию. Однако, исследования показывают, что таргетная терапия (например, энкорафениб + цетуксимаб) во 2-ой линии терапии при MSI и BRAF-мутации имеет очень низкую эффективность. В то же время, иммунотерапия хорошо работает независимо от наличия BRAF-мутации. При BRAF-мутации на монотерапии анти-PD-1 чаще возникает вторичная резистентность, что приводит к снижению выживаемости после 6 месяцев. Поэтому при сочетании MSI и BRAF рекомендуется рассматривать комбинированные подходы для усиления терапии. ☝️Если пациент прогрессирует на иммунотерапии, можно рассмотреть анти-BRAF/анти-EGFR терапию, где частота объективных ответов составляет около 19%. ДАЛЕЕ 👇👇👇