НАЧАЛО👆👆👆
НАЧАЛО👆👆👆 🔹Диагностика боли включает 🔸Сбор жалоб и анамнеза. 🔸Физикальное обследование. 🔸Оценка интенсивности боли (шкалы ВАШ, НОШ. ШВО, Wong-Baker, PANADE для пациентов при тяжелой деменции). 🔸Опросник SOCRATES для детального описания боли (локализация, начало (когда появляется), характер, иррадиация (распространяется куда-то или нет), как долго беспокоит, сопутствующие симптомы (еще что-то беспокоит), чем может усиливаться/уменьшатся, тяжесть). 🔹Важный скрининг Ключевой вопрос: "Какова была самая сильная боль за последние 24 часа по шкале от 0 до 10?" Если пациент отвечает 3 или более, необходима коррекция обезболивающей терапии. Также оценивается физическая активность (шкала ECOG) и качество сна. Для выявления нейропатического компонента боли используется опросник DN4 (жжение, прострелы, онемение, аллодиния). 🔷 Принципы лечения боли и лестница обезболивания 🔹Основные принципы 🔸Ступенчатый подбор анальгетиков: переход от ненаркотических анальгетиков и НПВП к "слабым" и "сильным" опиоидам в соответствии с 3-х-ступенчатой лестницей ВОЗ 🔸Индивидуальный подход: подбор и титрование дозы анальгетиков с учетом интенсивности боли и побочных явлений. 🔸Обезболивание по часам: профилактика боли более эффективна, чем купирование уже возникшей. 🔸Адъюванты: дополнительные препараты (антиконвульсанты, антидепрессанты) для усиления эффекта, снижения дозы опиоидов и уменьшения побочных эффектов. 🔸Неинвазивные формы: приоритет пероральным формам и трансдермальным пластырям. 🔹Лестница обезболивания ВОЗ 🔸Слабая боль (0-40 мм ВАШ): НПВС или парацетамол + адъюванты. 🔸Умеренная боль (45-74 мм ВАШ): слабые опиоиды (трамадол) или низкие дозы сильных опиоидов. 🔸Сильная боль (75-100 мм ВАШ): сильные опиоиды (морфин, оксикодон, фентанил) + НПВС + адъюванты. Это условная лестница обезболивания, это не догма, если у пациента развивается сильный болевой синдром, проходить все этапы не нужно. 🔷 Адъювантные средства В основном это антиконвульсанты и антидепрессанты, они могут усиливать действие основных анальгетиков и ограничивать эскалацию дозы, если есть какая-то дозолимитирующая токсичность у опиоидов. Могут снижать нежелательные явления анальгетиков и повышать качество жизни пациентов. Габапентин 300-3600 мг/сутки Прегабалин 150 - 600 мг/сутки Карбамазепин 400 - 600 мг/сутки Амитриптилин 25-75 мг/сутки Венлафаксин 70 - 225 мг/сутки Дулоксетин 60 - 120 мг/сутки Лидокаин в форме пластыря при локальных невропатиях 🔷 Лечение боли слабой интенсивности (5-44 мм по ВАШ) Для лечения используются неопиоидные анальгетики: чаще всего НПВС (кеторолак), анальгин или парацетомол (в т.ч. в комбинациях) +/- адъюванты. НПВС вряд ли могут использоваться длительное время - не более 5-7 дней. Если они не эффективны и боль не проходит, то нужно переходить на следующую ступень обезболивания. 🔷 Лечение боли умеренной интенсивности (45-74 мм по ВАШ) 🔹Первая линия: 🔸Трамадол до 400 мг/сут +/- адъюванты. Период полувыведения 6 часов, поэтому можно вводить его не дожидаясь приступа боли через каждые 6 часов 🔸Тафалгин 4 мг п/к 2-3 раза в день 🔹Вторая линия: 🔸Морфин внутрь до 30 мг/сут 🔸Оксикодон (табл. пролонг. действия с налоксоном) до 20 мг/сут. 🔸Фентанил ТТС 12,5 - 25 мкг/ч 🔸Тапентадол (табл. пролонг. действия) до 100 мг 🔸+/- Адъюванты Трамадол, хотя и является слабым опиоидом, часто вызывает побочные эффекты (тошнота, рвота, головокружение, сонливость, запоры) и уступает морфину по эффективности. В некоторых странах его использование ограничено, а эксперты обсуждают целесообразность второй ступени обезболивания с трамадолом. При выраженном болевом синдроме не нужно проходить все ступени последовательно, можно сразу назначать сильные опиоиды. 🔷 Лечение боли сильной интенсивности (75 - 100 по ВАШ) Основная терапия: Морфин (таблетки/капсулы, р-ры внутрь) > 30 мг/сут Оксикодон (табл. пролонг. действия с налоксоном) до 30-80 мг/сут. Фентанил ТТС от 25 мкг/ч Бупренорфин ТТС от 52 мкг/ч Далее 👇👇👇