Мужчина, 24 года — 14 июня 2026 г. в 07:00:07.951
Мужчина, 24 года После ДТП у него появились необычные движения глаз. Офтальмологическое обследование правого глаза не выявило отклонений. В то же время на левом глазу отмечено, что веки не смыкаются на 3 мм, снижена частота моргания, обнаружены точечные кровоизлияния на роговице и пониженная чувствительность роговицы с положительным феноменом Белла. Нарушение затронуло всю мускулатуру левой половины лица, что соответствует периферическому параличу лицевого нерва. При дальнейшем расспросе пациент сообщил, что 9 месяцев назад ему назначали препарат искусственной слезы из-за сниженной частоты моргания. При просмотре фотографий за последние полгода отмечено, что пациент часто наклонял голову влево, при этом левый глаз казался относительно больше. Исследование подвижности глазных яблок выявило выраженное ограничение приведения правого глаза и отведения левого глаза, что соответствует левостороннему параличу горизонтального взора без диплопии, сопровождающемуся незначительным компенсаторным поворотом головы влево (см. рис. 1). Оценка центральной глазодвигательной функции показала отсутствие плавных движений глаз при слежении влево и медленные саккадические движения глаз при взгляде влево без патологического нистагма. Вестибулоокулярный рефлекс (ВОР) показал нарушение подвижности глаз влево. Отсутствие всех горизонтальных центральных движений глаз, в частности нарушения вестибулоокулярного рефлекса, топографически указывало на поражение ядра отводящего нерва. Двигательная функция была симметричной, общая мышечная сила соответствовала 5-й степени по шкале оценки мышечной силы. Глубокие сухожильные рефлексы были несколько более выражены справа, симптом Бабинского был отрицательным с обеих сторон. У пациента не было пирамидных знаков и контралатеральной гемигипестезии по болевому и температурному чувствительности. Учитывая эти данные, было высказано предположение о поражении варолиева моста, в связи с чем была назначена МРТ с особым акцентом на мост. МРТ: выявлено образование размером 25 × 22 × 28 мм в задней черепной ямке, затрагивающее левый парамедианный отдел моста и распространяющееся на продолговатый мозг (рис. 2). В центре образования имелся кальцинат размером 12 мм. Оно было гиперинтенсивным на Т2-взвешенных изображениях и гипоинтенсивным на Т1-взвешенных изображениях, а также минимально накапливало контраст. Было отмечено распространение образования в четвертый желудочек. Дифференциальный диагноз включал глиому или эпендимому. Биопсия: выявлены клетки пилоцитарной астроцитомы. Генетическое тестирование исключило мутацию гена BRAF. Из-за расположения и размера опухоли нейрохирургическое удаление было признано нецелесообразным, и пациенту рекомендовали обратиться в Центр протонной терапии в Винер-Нойштадте для проведения лучевой терапии. По данным МРТ в динамике: отмечен стабильный размер опухоли. Однако повторные офтальмологические и ортоптические обследования, проводившиеся в течение трех месяцев, показали, что паралич горизонтального взора прогрессирует в левую сторону, что ухудшает способность пациента сохранять первичное положение. Было отмечено вынужденное положение головы с наклоном влево. Клиническая картина ухудшилась: добавился паралич правого взора с нистагмом, вызванным движением глаз, а также усилился левосторонний лагофтальм со значительным точечным помутнением роговицы. Выполнена МРТ: отмечено увеличение опухоли с сохраняющейся центральной кальцификацией, появление новых кистозных образований в левой мозжечковой ножке и пролабирование опухоли в четвертый желудочек. На этом этапе дифференциальный диагноз включал в себя прогрессирование опухоли и радиационный некроз. Случай был рассмотрен на междисциплинарном консилиуме. Результаты МРТ расценены как радиационный некроз. От проведения гипербарической оксигенации решено отказаться. Начало терапии дексаметазоном привело к регрессии симптомов. Рекомендована поддерживающая терапия кортикостероидами. doi: 10.1159/000551798