Возвращаясь к проблеме резидуального (остаточного) сердечно-сосудистого риска у пациент... — 24 августа 2026 г. в 19:53:02.128
Возвращаясь к проблеме резидуального (остаточного) сердечно-сосудистого риска у пациентов, достигших целевых значений ЛПНП на фоне статинотерапии, обсудим вопрос фибратов (именно в этом контексте). Долгое время главным подозреваемым в сохранении резидуального риска была гипертриглицеридемия. Логика была такова: статин снизил ЛПНП, давайте добавим препарат, снижающий триглицериды (а таковых у нас два: фибраты и омега), и закроем вопрос. Тем не менее в настоящий период времени специфические формы омега-3 (а именно, высокодозовая EPA) предпочтительнее фибратов, и причины заключаются в следующем: ⏺ Фибраты влияют на лабораторные показатели, но не прогноз. Они эффективно снижают уровень триглицеридов и даже немного повышают ЛПВП, однако их влияние на реальные клинические исходы оказалось разочаровывающим. Крупные РКИ FIELD и ACCORD-Lipid показали, что добавление фенофибрата к статину не приводит к значимому снижению риска сердечно-сосудистых катастроф (MACE) в общей когорте пациентов. Небольшой профит наблюдался лишь в узкой подгруппе с очень высокими ТГ (около 5 ммоль/л и выше, если я не ошибаюсь) и низкими ЛПВП. Исследование PROMINENT по пемафибрату (2022) стало последним гвоздем в крышку гроба фибратов в контексте профилактики ССЗ. Пемафибрат хорошо снизил ТГ, но никак не повлиял на сердечно-сосудистые исходы. На данный момент фибраты в клинической практике не используются для снижения СС-риска, их главная ниша - лечение экстремальной гипертриглицеридемии (>5-10 ммоль/л), при которой мы печемся не о сосудах и атеросклерозе, а о поджелудочной железе и рисках острого панкреатита. ⏺ С чистой EPA ситуация обстоит иначе. Ещё раз подчеркну, что речь идет не о безрецептурных БАДах и не о препарате Омакор, а о препаратах со специфическим составом в высоких дозах. Исследование REDUCE-IT (2018), в котором пациентам на статинах с умеренно повышенным уровнем ТГ и высоким СС-риском давали 4 г/сут икозапент этила (высокоочищенная эйкозапентаеновая кислота EPA), показало снижение относительного риска основных СС-событий на впечатляющие 25%. Именно поэтому омега-3 стали использоваться с целью снижения остаточного СС риска. Интересный момент. Уровень триглицеридов в REDUCE-IT снизился весьма умеренно (около 20%) и это показало, что успех EPA связан не с ее гипотриглицеридемическим действием, а с плейотропными эффектами: она встраивается в клеточные мембраны, стабилизирует атеросклеротическую бляшку, уменьшает локальное воспаление и снижает окислительный стресс.