Доброе утро, Татьяна! Спасибо за вопрос, он хороший. Инсулина в списке нет не потому, ч...
Доброе утро, Татьяна! Спасибо за вопрос, он хороший. Инсулина в списке нет не потому, что я о нём забыла, а потому что один анализ инсулина натощак редко даёт надёжный ответ, а решения по нему принимать не всегда правильно. Начну с того, что инсулин очень изменчивый показатель. Он выделяется не ровным потоком, а импульсами каждые несколько минут, живёт в крови 4-6 минут, а печень забирает при первом прохождении около половины гормона. Поэтому результат зависит от того, в какой момент пришлась проба. Повторные измерения у одного и того же человека могут отличаться на 20-30% и больше без всяких изменений в организме. Вторая проблема в самом анализе. Методики у лабораторий разные, часть тест-систем перекрёстно реагирует с проинсулином, единых международных стандартов нет, а референсы выведены на здоровых худых людях и не являются порогом инсулинорезистентности. Поэтому ни ADA, ни европейские рекомендации не требуют определять инсулин, чтобы поставить диагноз предиабета или инсулинорезистентности. И пробирку легко испортить: гемолиз, долгое стояние до центрифугирования, приём биотина. Теперь о том, почему инсулин бывает повышенным у здорового человека. Тут и недосып, и стресс с выбросом кортизола и адреналина, и приём пищи накануне вечером или недостаточное голодание (меньше 8-12 часов), и алкоголь накануне, и интенсивная нагрузка с последующим приёмом углеводов, и вторая половина цикла, беременность, пубертат, перименопауза. Добавляются лекарства (глюкокортикоиды, некоторые антипсихотики, бета-агонисты, часть гормональных препаратов), острая инфекция. И конечно, сама избыточная масса тела, где инсулин повышен как следствие, а не как отдельная болезнь. В обратную сторону работает то, что нормальный инсулин не исключает инсулинорезистентность. Сначала организм компенсирует её избытком инсулина, но это происходит в первую очередь после еды, а натощак цифра может оставаться в норме годами. Потом, при длительной гипергликемии и липотоксичности, бета-клетки истощаются, и инсулин падает до нормальных и даже низких значений, хотя резистентность никуда не делась. Так бывает при длительном сахарном диабете 2 типа, при LADA, после панкреатита. Ещё одна ситуация: человек уже сидит на низкоуглеводном питании или снижает вес, инсулин натощак снизился, а проблема лечится, но не решена. Поэтому ситуация "инсулин в норме, а вес, жировая печень, давление и триглицериды говорят об обратном" совсем не парадокс. Противоречия в данных возникают и при расчётных индексах. HOMA-IR зависит от глюкозы и инсулина, то есть от двух нестабильных величин, пороги у разных лабораторий и популяций разные, а при диабете с истощением бета-клеток или при терапии инсулином индекс просто неприменим. Золотой стандарт, эугликемический гиперинсулинемический клэмп, в клинике не используется. Поэтому опираться я предлагаю на клиническую картину и на более стабильные показатели. Это окружность талии и висцеральный жир, артериальное давление, акантоз, кожные папилломы, признаки СПКЯ, динамика веса. Из анализов: глюкоза натощак, HbA1c (с поправкой на анемию и дефицит железа), глюкозотолерантный тест с глюкозой на 0 и 120 минут по показаниям, липидограмма, отношение триглицеридов к ХС ЛПВП (выше примерно 1,3 в ммоль/л говорит в пользу резистентности), АЛТ и ГГТ, мочевая кислота, оценка жировой болезни печени, при необходимости непрерывное мониторирование глюкозы. Если нужна оценка функции бета-клеток, надёжнее С-пептид: он живёт дольше инсулина и не так сильно захватывается печенью. Инсулин я назначаю в конкретных ситуациях: вместе с ГТТ, при подозрении на гипогликемические состояния и инсулиному (вместе с С-пептидом), в сложных случаях СПКЯ и для оценки динамики, при ожирении редко (проблема и так понятна). Сдавать его нужно после 8-12 часов голода, без алкоголя и тяжёлой нагрузки накануне, после нормального сна, всегда в одной и той же лаборатории и обязательно оценивать вместе с глюкозой. И главный принцип: мы лечим не цифру, а человека. Нормальный инсулин не отменя