Начало 👆👆👆
Начало 👆👆👆 ✅ Дозировка лейковорина: изначально доза лейковорина в режимах FOLFOX или De Gramont никак не была обоснована, т.к. это витамин, вреда от него никакого, решили давать 200 мг в сутки, а затем 400 мг, а сколько на самом деле нужно, никто не знает. Однако данные показывают, что «от лейковорина можно в ряде ситуаций отказываться», и это отражено в рекомендациях. ✅ Редукция доз иммунотерапии: ИТ очень затратна. Данные, в том числе из НМИЦ Блохина, показывают, что «дозы задранные для анти-PD препаратов кратно» могут быть редуцированы: 40 мг ниволумаба каждые 2 недели или 100 мг пембролизумаба каждые 3 недели при «при высоком риске развития осложнений терапии», что позволяет обосновать применение меньших доз. ✅ Разделение введения препаратов: в схемах часто моноклональные антитела привязаны к ХТ в первый день для удобства, т.е. никаких других оснований для этого нет. Поэтому допускается раздельное применение цитостатиков и противоопухолевых моноклональных антител, интервал между которыми может достигать 7 дней. ✅ Неоадъювантная ИТ при MSI При резектабельном местнораспространенном раке ободочной и прямой кишки можно рассмотреть неоадъювантную ИТ (пембролизумаб, ниволумаб, пролголимаб, или комбинация ипилимумаба с ниволумабом). Эффективность этих препаратов примерно одинакова. Короткие курсы (6 недель) могут привести к полному патоморфологическому ответу у 65% больных. ✅ BRAF-мутированный КРР Изменения: в 1-ой линии терапии пациенты должны получать комбинированную терапию: FOLFIRI/FOLFOX + анти-EGFR + анти-BRAF. Даже до получения окончательных данных по ОВ эта опция уже включена в КР. 1-ая линия: FOLFOXIRI/FOLFOX + бевацизумаб, либо анти-BRAF + анти-EGFR + FOLFIRI/FOLFOX. Оптимальный вариант — с энкорафенибом, но в ЖНВЛП его нет, поэтому вместо него можно использовать другие, более доступные вемурафениб или дабрафениб. 2-ая линия: если анти-BRAF терапия не была назначена в 1-ой линии, это можно сделать во 2-ой. Энкорафениб (или дабрафениб) + цетуксимаб является наиболее оптимальным. ✅Опухоли с MSI и POLE/POLD1 В идеале должны получать ИТ в 1-ой линии (ниволумаб с ипилимумабом). Если комбинация ипилимумаб + ниволумаб недоступна (например, в регионах), КР предусматривают опцию химиотерапии с анти-PD1 терапией (FOLFOX/XELOX c пембролизумабом или ниволумабом). Хотя рандомизированных исследований по этому нет, данные ретроспективных работ из Китая показывают безопасность и большую эффективность такой комбинации при наличии негативных прогностических факторов (большой объем опухоли, мутация KRAS). Если иммунотерапия не была назначена в 1-ой линии, ее можно использовать во 2-ой линии. ✅Роль афлиберцепта, рамуцирумаба и регорафениба Афлиберцепт и рамуцирумаб Эти препараты могут использоваться во 2-ой линии терапии КРР с FOLFIRI. Однако Алексей Александрович отмечает, что он сам их не использует: «это не лучше, чем бевацизумаб, это значимо дороже, если говорить о рамуцирумабе. Афлиберцепт также более токсичен» КР указывают: «рекомендуется рассмотреть преимущественное назначение все-таки бевацизумаба». Даже при прогрессировании после бевацизумаба в 2-ой линии, его продолжение во 2-ой линии будет дешевле и сопоставимо по эффективности. ✅Регорафениб Алексей Александрович называет его «многострадальным» препаратом, так как он обладает невысокой эффективностью и высокой токсичностью. Формально его можно давать в 3-ей линии, но новые КР сужают круг пациентов до «приблизительно одного из четырех». ✅Ограничения для регорафениба Его применение рекомендуется только для прогностически благоприятной группы пациентов с длительным течением заболевания (более 18 месяцев), не более чем с двумя пораженными органами метастазами, при отсутствии метастазов в печени, нормальном уровне ЛДГ и ECOG 2-4. ✅ 3-я и последующие линии терапии КР вновь напоминают, что наиболее эффективной опцией в 3-ей линии является повторное назначение ранее эффективных режимов (ретритмент). Российские данные реальной клинической практики подтверждают это. Далее 👇👇👇