Клинический случай: когда КТ говорит одно, а операция показывает другое 🧩
Клинический случай: когда КТ говорит одно, а операция показывает другое 🧩 Пациентка с диагнозом рак ректосигмоидного отдела cT3N1M1 (hep). При обследовании выявлены два метастаза в печени — на границе S4/5 и в S6. 💊 На первом этапе проведено 4 курса XELOX. Контрольное обследование показало хороший ответ: 🔹 первичная опухоль уменьшилась; 🔹 количество и размеры регионарных лимфоузлов сократились; 🔹 оба метастаза в печени также уменьшились. Запланировали симультанную операцию: 🩺 резекция прямой кишки ➕ 🩺 атипичные резекции печени. Но во время интраоперационной ревизии обнаружили более 10 очагов в печени. И хирургический план пришлось пересматривать. Почему так произошло? 🔬 С высокой вероятностью эти метастазы не появились внезапно. Небольшие очаги могли существовать изначально, но оставаться невидимыми на КТ. После химиотерапии диагностика становится ещё сложнее: метастазы уменьшаются, меняется их структура, а сама химиотерапия может изменять паренхиму печени. Поэтому перед хирургическим лечением колоректальных метастазов особенно важна МРТ печени с диффузионно-взвешенными изображениями и гепатоспецифическим контрастированием — она чувствительнее КТ при выявлении небольших очагов. А окончательную “карту” печени иногда удаётся получить только во время операции — при ревизии и интраоперационном УЗИ. Более 10 метастазов — это нерезектабельная печень? 🤔 Не обязательно. Сегодня количество очагов само по себе не определяет резектабельность. Главный вопрос другой: 👉 можно ли удалить или локально уничтожить все выявленные очаги, сохранив достаточный функциональный объём печени? Возможны комбинации: 🔹 паренхимосберегающих резекций; 🔹 термоабляции; 🔹 этапных вмешательств; 🔹 дальнейшей системной терапии с повторной оценкой резектабельности. Но если радикально воздействовать на все метастазы невозможно, возникает следующий вопрос: А нужно ли тогда удалять первичную опухоль? ⚖️ Если она не вызывает кровотечения, непроходимости или других осложнений, а метастатическое поражение печени признано нерезектабельным, выполнение резекции первичной опухоли само по себе не продемонстрировало преимущества в общей выживаемости в рандомизированном исследовании (doi: 10.1200/JCO.20.02447) В такой ситуации приоритетом обычно становится системная противоопухолевая терапия с последующей переоценкой возможности локального лечения. И теперь вопрос коллегам 👇 Перед вами пациентка уже на операционном столе. Планировали удалить первичную опухоль и 2 метастаза. Обнаружили более 10. Что дальше? 1️⃣ Выполнить только резекцию первичной опухоли? 2️⃣ Завершить операцию и продолжить системное лечение? 3️⃣ Попытаться удалить/аблировать все очаги, если это технически возможно? 4️⃣ Другая стратегия? И ещё один вопрос: 🧲 Должна ли МРТ печени с гепатоспецифическим контрастированием стать обязательным этапом перед планируемой резекцией колоректальных метастазов после химиотерапии? Интересно мнение и хирургов, и онкологов, и рентгенологов. 👇 А нашу тактику и дальнейшую судьбу пациентки расскажем в продолжении. #Клиническийслучай #КРР #Онкология #Хирургия #Колопроктология #МКНЦ