Треугольник смерти
Треугольник смерти Перед нами молодая девушка, 25 лет. Основные жалобы: слабость, головная боль, боль и покраснение левого глаза, двоение в глазах. Со слов, две недели назад переболела ковидом (кашель, насморк, температура до 38). Через неделю стало легче, но впервые возникли головные боли в области лба и переносицы, которые усиливались при наклонах, боль уходила после приема ибупрофена. Тогда же заметила, что на лице появились прыщи (на лбу и в области носогубного треугольника). Несколько раз пыталась их выдавить, «но как поняла, что они глубокие, бросила эту затею». Два дня назад возникли диффузные головные боли и боль в левом глазу распирающего характера, появилась легкая тошнота, стал раздражать свет. А наутро заметила двоение в глазах, отек и покраснение левого века. Ничем серьезным в жизни не болела, хронические заболевания отрицает. Принимает комбинированные оральные контрацептивы более 6 месяцев (с целью контрацепции). 🔨По осмотру: артериальное давление в норме, температура 37,6. Слева: хемоз (отек конъюнктивы), отек и покраснение век, офтальмоплегия (глаз не двигается), экзофтальм (выпячивание глазного яблока), небольшое опушение века, болезненность при пальпации в точках выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва, снижение чувствительности в области лба, щеки и верхней губы, отсутствие роговичного рефлекса. Незначительное расширение зрачка слева со снижением прямой реакции на свет и содружественной с правого глаза на левый. По данным РКТ с контрастом: признаки ринополисинусита (больше по типу гемисинусита слева) + признаки тромбоза кавернозного синуса. Что произошло? Помимо артерий головного мозга, у нас есть вены и венозные синусы, куда кровь стекается от головного мозга и лица. В кавернозный синус кровь попадает в том числе и от лицевых вен. В этой же области проходят важнейшие черепные нервы: глазодвигательные (3, 4, 6 пары), первая и вторая ветви тройничного нерва (чувствительность лица), а также внутренняя сонная артерия с симпатическим сплетением (поэтому может страдать симпатический отдел зрачковых реакций, а не только парасимпатический от 3 пары). Картинки будут в комментариях. Когда этот синус закупоривается сгустком — это и есть тромбоз. Нарушается отток крови от глаза и лица, отсюда отек, боль, хемоз. Тромбоз кавернозного синуса бывает двух типов: 1. Септический (на фоне инфекции). Чаще всего это бактериальные осложнения ЛОР-заболеваний (синусит — гайморит, этмоидит, фронтит; средний отит и др.), проблемы с зубами (у нас буквально с разницей в неделю были две пациентки на фоне больных зубов — закон парных случаев), инфекции глазницы. В общем, любая инфекция из структур, которые дренируются в этот синус. 2. Асептический (неинфекционный). Чаще связан с гиперкоагуляцией — состоянием, когда кровь склонна к тромбообразованию. Это бывает при беременности, в послеродовом периоде, травмах, после операций, на фоне приема оральных контрацептивов. Что имеем у нашей девушки? • Недавно перенесенный ковид (любая инфекция, и коронавирус в том числе, повышает свертываемость крови — гиперкоагуляцию и могла спровоцировать тромбоз). • Поражение инфекцией околоносовых пазух (полисинусит). • «Прыщи» (фурункулы) в «треугольнике смерти» (носогубный треугольник). Оттуда вены по НЕ очень дальнему пути идут к кавернозному синусу, и даже простое выдавливание может спровоцировать распространение инфекции. • Прием КОК (гормональных контрацептивов), которые сами по себе повышают риск тромбозов. Заболевание это жизнеугрожающее. Лечение экстренное, в стационаре под наблюдением ЛОР-врача, челюстно-лицевого хирурга, невролога, реаниматолога, терапевта. В данной ситуации, скорее всего, развился септический тромбоз кавернозного синуса на фоне бактериальной инфекции, синусита. Но прием контрацептивов и сам ковид, вероятно, создали идеальную почву для того, чтобы тромбоз случился.