Лечение инфекции Helicobacter pylori: амоксициллин и кларитромицин уже неактуальны?
Лечение инфекции Helicobacter pylori: амоксициллин и кларитромицин уже неактуальны? (часть 2) Эксперты, составлявшие консенсусное заключение Maastricht IV, впервые предложили увеличить продолжительность применения схем эрадикации HP (включая ту комбинацию, которую мы с вами сейчас разбираем) с 7 дней до 10-14 дней. Основанием служили данные четырёх мета-анализов, которые показали: по сравнению с 7-дневным курсом 10 дней лечения добавляют 4%, а 14 дней – 5-6 % эффективности лечения. При этом значимого увеличения частоты побочных эффектов не наблюдалось. Дальше больше. Очередное обновление консенсуса в 2016 году (Maastricht V) сделало приоритетной схему ИПП + амоксициллин + кларитромицин продолжительностью 14 дней по сравнению с десятидневной терапией (семидневные схемы на тот момент уже несколько лет не рассматривались). Основанием для подобного решения являлись несколько мета-анализов исследований, в которых 14 дней всегда были чуть лучше, чем 10 дней. Консенсусом допускалось сохранение 10-дневной терапии в тех регионах, где подобная продолжительность показала свою эффективность. Наконец, актуальная на сегодняшний день версия консенсуса Maastricht VI от 2022 года (часто упоминаемая и в отечественных рекомендациях) оставила для схемы ИПП + амоксициллин + кларитромицин лишь одну возможную продолжительность – 14 дней. Всё дело в том, что с каждым годом эффективность эрадикационных схем продолжает падать. Европейский регистр Hp-EuReg проанализировал результаты лечения почти 30 тысяч пациентов разбираемой нами схемой продолжительностью 14 дней: успешная эрадикации отмечена у 87% пациентов. Достаточно? Ведь 87% это же больше 80%, которые ранее считались мерилом эффективности схем лечения? Да, больше. Вот только с 2022 года тем же Maastricht VI предложено считать целью лечения инфекции HP «устранение бактерии у большинства (т.е. ≥90%) пациентов». И 87% уже становится недостаточным показателем. Мы ведь хотим избавиться от бактерии за один раз, верно? Вы можете возразить: а точно ли стоит верить одному регистру? Вдруг значения отличаются в других группах пациентов? Отличаются, но не очень. Так, в мета-анализе от 2026 года эффективность изучаемой в данной публикации схемы варьировала от 86 до 91%. Что же еще можно сделать для повышения эффективности схемы с амоксициллином и кларитромицином, помимо более мощного кислотоподавления (двойные дозы ИПП два раза в сутки) и увеличения длительности терапии до 14 дней? Добавление препаратов висмута, хотя изначально они не входили в стандартную комбинацию. Так, проспективное исследование в том числе с российскими пациентами показало, что эффективность 14-дневной схемы после добавления препаратов висмута повышалась с 86.7% до 93.6%. Вероятно, именно поэтому схема с ИПП, амоксициллином и кларитромицином, усиленная препаратами висмута, продолжает оставаться возможной терапией первой линии, о чем нам ясно дают понять клинические рекомендации Минздрава «Гастрит и дуоденит» (2024 год) и «Язвенная болезнь» (2024 год). Эти рекомендации, кстати, предлагают считать схему с амоксициллином и кларитромицином в качестве не единственной, а одной из возможных схем лечения первой линии. Схему с амоксициллином и кларитромицином без висмута отечественные рекомендации предлагают назначать только "в регионах, где подтверждена её эффективность", и также на 14 дней. Продолжение следует... #хеликобактерпилори