Лечение инфекции Helicobacter pylori: амоксициллин и кларитромицин уже неактуальны?
Лечение инфекции Helicobacter pylori: амоксициллин и кларитромицин уже неактуальны? (часть 1) Бактерия Helicobacter pylori (HP) является общепризнанным канцерогеном и основным фактором риска развития рака желудка. Стандартные схемы эрадикации инфекции обычно включают антибиотики (чаще всего два), кислотосупрессивную терапию (чаще всего ингибиторы протонной помпы, ИПП) и некоторые вспомогательные препараты (обычно препараты висмута). Эрадикация в данном контексте означает устранение бактерии из организма. Сегодня мы с вами разберём схему лечения с антибиотиками амоксициллином и кларитромицином, поскольку в последнее время я регулярно слышу от коллег и пациентов: данная комбинация уже неактуальна, надо использовать другую. 1. Историческая справка. Впервые семидневная схема с амоксициллином, кларитромицином и недавно появившемся на рынке ингибитором протонной помпы омепразолом была упомянута на совещании Европейской исследовательской группы по Helicobacter pylori в Брюсселе в 1993 году. Чуть позже стали появляться рандомизированные исследования, показавшие эффективность 85-90% и более для данной схемы эрадикации HP. На тот момент показатели эффективности схем лечения данной инфекции >80% считались хорошими, хотя некоторые исследователи к середине 90-х годов 20 века стали сетовать, что эффективность имеющихся комбинаций стала снижаться. Тем не менее в 1996 году в первом европейском консенсусом документе Maastricht I схема ИПП + амоксициллин + кларитромицин на 7 дней была предложена как один из вариантов эффективного лечения инфекции HP. Интересно, что в первом консенсусном соглашении не было указано, что данная комбинация является первой линией терапии HP. Подобное положение появилось позже, в 2000 году, когда были опубликованы данные консенсуса Maastricht II. 2. Потеря эффективности и меры по её преодолению. Уже к концу 90-х годов в некоторых исследованиях и мета-анализах исследований стали проскакивать скромные цифры эффективности эрадикации 74, 77, 79%. Это явно отличалось от общепринятых на тот момент >80%, которые говорили об удовлетворительном эффекте лечения. Не в последнюю очередь подобные низкие значения были связаны с устойчивостью (резистентностью) HP к антибиотикам. Однако, дело было не только в резистентности. Накапливались данные о том, что добавление в схемы разных ИПП меняло эффективность этих схем. Например, в ряде исследований омепразол несколько уступал лансопразолу, а позже появились данные о большей эффективности эзомепразола и рабепразола по сравнению с омепразолом, пантопразолом и лансопразолом. Вероятно, свою роль тут играли особенности метаболизма ИПП у разных людей, предопределённые генетически, и разная интенсивность кислотоподавления препаратов. Некоторые исследования показали, что увеличение дозы ИПП и приём этих препаратов 2 раза в сутки может также повысить эффективность эрадикации. Так, в консенсусном документе Maastricht IV (2012 год) впервые указаны именно эти методы повышения эффективности эрадикации: высокая доза ИПП 2 раза в сутки лучше стандартной дозы 1 раз в день. Пример: стандартная разовая доза для омепразола – 20 мг. Высокая (двойная) доза, принятая дважды, – 40 мг 2 раза в сутки. Для эзомепразола стандартная и удвоенная дозы будут выглядеть следующим образом: 20 мг 2 раза в сутки и 40 мг 2 раза в сутки, соответственно. Продолжение следует... #хеликобактерпилори