Ослеп после качалки?
Ослеп после качалки? Перед нами молодой парень, спортсмен, красавец, девятнадцать лет. С его слов, после качалки внезапно возникла пелена перед глазами, а на следующий день он заметил, что зрение на правый глаз начало снижаться и прогрессивно ухудшалось в течение нескольких дней. Появилась боль за правым глазом, которая усиливалась при движении глазными яблоками. Кроме того, он обратил внимание, что во время активной физической нагрузки глаз начинает видеть хуже. Осмотрен офтальмологом, направлен к неврологу. 🔨 По осмотру: зрачок Маркуса-Гунна справа (зрачковые реакции снижены, когда светят на больной глаз). Что же произошло? Вероятно, это ретробульбарный неврит — аутоиммунное воспаление, которое поражает миелиновую оболочку зрительного нерва. Когда оболочка повреждается, импульсы плохо проходят от глаза к головному мозгу, из-за чего и падает зрение. Очками такая ситуация не корректируется, потому что проблема кроется не в самом глазу, а в проведении сигналов по нерву. Вообще термин «неврит зрительного нерва» применяется к любым воспалительным и инфекционным заболеваниям, затрагивающим этот нерв. Нередкой причиной является воспалительная демиелинизация (миелиновые оболочки отекают и разрушаются) при рассеянном склерозе. Примерно 15% пациентов с рассеянным склерозом неврит зрительного нерва становится первым клиническим проявлением болезни. Чаще страдает один глаз, хотя изредка могут вовлекаться оба, но тогда стоит подозревать и другие заболевания. Боль в поражённом глазу, особенно при движении, возникает довольно часто. Если второй глаз здоров, можно выявить относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса-Гунна, как у нашего парня). Нередко появляется центральная скотома, а при осмотре глазного дна иногда могут обнаруживаться признаки папиллита: гиперемия и отёк диска зрительного нерва, размытые границы, расширенные вены. Однако у двух третей пациентов с ретробульбарным невритом картина глазного дна остаётся совершенно нормальной. Могут беспокоить фотопсии (мерцания или вспышки света), теряется цветоощущение. Мы с вами уже обсуждали феномен Утхоффа, когда состояние заметно ухудшается при повышении температуры тела (в бане, в горячем душе или во время физической нагрузки). Так что, качалка ни при чем, но может ухудшать состояние. Бывает и так, что пациент приходит к офтальмологу, а на осмотре нет никаких видимых изменений. В такой ситуации обязательно нужно обратиться к неврологу для детального осмотра. Невролог может назначить МРТ орбит с контрастом гадолинием, в том числе головного мозга и шейного отдела, чтобы найти типичные очаги и оценить диссеминацию в пространстве и времени. Также могут применяться зрительно вызванные потенциалы, которые позволяют оценить скорость проведения импульсов по зрительному нерву от сетчатки до зрительной коры, и оптическая когерентная томография. Иногда для выявления олигоклональных полос назначается люмбальная пункция, помогающая подтвердить рассеянный склероз и оценить риски его развития. Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе часто проходит, и зрение восстанавливается в течение двух-четырех недель, но нередко после этого может наблюдаться атрофия зрительного нерва разной степени выраженности. Диск становится бледным, особенно в височной части, а зрительно вызванные потенциалы у многих остаются замедленными даже после полного восстановления зрения. Подытожу, нередко этот неврит является дебютом рассеянного склероза и может расцениваться как клинически изолированный синдром, который мы с вами тоже уже обсуждали тут. Очень важно вовремя начать лечение. Обычно пациента госпитализируют и ставят капельницы, используя гормоны, как правило, метилпреднизолон. В тяжёлых ситуациях прибегают к плазмаферезу. Иногда офтальмологи проводят парабульбарные инъекции бетаметазона, те самые «уколы в глаз» в область глазницы. Если подтверждается клинически изолированный синдром и рассеянный склероз, назначаются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС).