Три препарата, а давление всё ещё высокое. Пора назначать четвёртый?
Три препарата, а давление всё ещё высокое. Пора назначать четвёртый? Не всегда. Иногда проблема не в недостаточном количестве препаратов, а в том, что мы имеем дело с псевдорезистентностью или нераспознанной вторичной гипертензией. 5 октября 2026 года Американская коллегия кардиологов (ACC) представила новый экспертный консенсус по диагностике и лечению резистентной артериальной гипертензии. Документ делает акцент на последовательной оценке пациента и устранении причин недостаточного контроля АД. Что необходимо проверить прежде, чем усиливать лечение? Действительно ли АД повышено? Прежде всего следует исключить ошибки измерения и эффект белого халата. СМАД или правильно организованное домашнее мониторирование АД позволяют подтвердить недостаточный контроль давления вне медицинского учреждения. Оптимальна ли назначенная терапия? Проверяем приверженность, адекватность доз и состав комбинации. Стандартная трёхкомпонентная схема обычно включает блокатор РААС, дигидропиридиновый антагонист кальция и тиазидный/тиазидоподобный диуретик. Особого внимания заслуживает оптимизация диуретической терапии. Нет ли факторов, препятствующих контролю АД? НПВП, избыточное потребление натрия, алкоголь, некоторые лекарственные препараты и низкая приверженность лечению могут существенно влиять на результат терапии. Исключены ли вторичные причины АГ? Одна из важнейших — первичный альдостеронизм. Важно помнить: нормальный уровень калия не исключает этот диагноз. При резистентной АГ показан скрининг первичного альдостеронизма с оценкой альдостерона, ренина и их соотношения. А что с выбором четвёртого препарата? В октябре 2026 года в JACC: Advances опубликован сетевой метаанализ сравнительной эффективности дополнительных методов лечения резистентной и неконтролируемой АГ. В систематический обзор вошли 35 РКИ (8648 пациентов), в сетевой метаанализ — 30 РКИ (8187 пациентов). 📊 Ключевые результаты для пациентов с резистентной АГ: • Спиронолактон: снижение офисного САД в среднем на 12,43 мм рт. ст. относительно базовой терапии (95% байесовский интервал достоверности от −17,68 до −7,18 мм рт. ст.). • Радиочастотная денервация почечных артерий: снижение офисного САД на 8,74 мм рт. ст. относительно базовой терапии (95% интервал от −12,96 до −4,52 мм рт. ст.). При этом убедительных различий между активными методами в прямых сравнениях не установлено. Спиронолактон остаётся одним из основных вариантов дополнительной терапии при подтверждённой резистентной АГ. Перед назначением необходимо оценить возможность первичного альдостеронизма, функцию почек и калий крови, а после начала лечения — контролировать калий и креатинин. Главный практический вывод Не каждое неконтролируемое давление на фоне трёх препаратов означает необходимость немедленного назначения четвёртого. Иногда самое эффективное решение — выявить ошибку измерения, оптимизировать диуретик или обнаружить ранее не диагностированный первичный альдостеронизм. 📌 В инфографике — четыре проверки, которые удобно использовать как краткий клинический алгоритм. 📚 Первоисточники: Davis LL et al. Optimizing Blood Pressure Care in Patients With Resistant Hypertension: 2026 ACC Expert Consensus Decision Pathway. JACC, 2026. DOI: 10.1016/j.jacc.2026.08.028 Laino A et al. Comparative Efficacy of Treatments for Resistant or Uncontrolled Hypertension: A Network Meta-Analysis of Randomized Trials. JACC: Advances, 2026. DOI: 10.1016/j.jacadv.2026.103306
Канал в каталоге Максиметера
427 подписчиков · Здоровье