ХСН и фибрилляция предсердий: ключевые положения ESC 2026
ХСН и фибрилляция предсердий: ключевые положения ESC 2026 Фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность тесно взаимосвязаны и часто сосуществуют: ФП встречается более чем у половины пациентов с СН, а СН — более чем у трети пациентов с ФП. Сочетание СН и ФП ассоциировано с повышенным риском смерти, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и инсульта независимо от ФВ ЛЖ. Что важно учитывать в клинической практике? 🔹 Искать и корректировать триггеры ФП Гипертиреоз, алкоголь и другие токсические агенты, клапанные пороки сердца, инфекции, сахарный диабет, неконтролируемая АГ, ожирение, нарушения сна и перегрузка объёмом. При наличии застоя диуретическая терапия может не только улучшить симптомы, но и повысить вероятность восстановления синусового ритма за счёт снижения давлений наполнения и ЧСС. 🔹 Профилактика тромбоэмболических событий Решение об антикоагуляции принимается с использованием шкалы CHA₂DS₂-VA. CHA₂DS₂-VA ≥2 — рекомендуется начало пероральной антикоагуляции. CHA₂DS₂-VA = 1 — следует рассмотреть начало антикоагуляции. Отдельно важно: при гипертрофической кардиомиопатии и амилоидозе сердца антикоагуляция рекомендуется пациентам с ФП независимо от значения CHA₂DS₂-VA. При отсутствии механического протеза клапана и умеренного/тяжёлого митрального стеноза предпочтение отдаётся прямым пероральным антикоагулянтам. 🔹 Лечение сердечной недостаточности Наличие ФП не отменяет необходимости полноценной терапии СН. У пациентов с ФП и СНснФВ базисную терапию сердечной недостаточности целесообразно начинать с самого начала, даже если предполагается восстановление ФВ ЛЖ после контроля ритма. 🔹 Контроль частоты или контроль ритма? На сегодняшний день доказательств для безусловного преимущества одной стратегии над другой недостаточно. Выбор должен учитывать: — вероятную причинно-следственную связь между ФП и СН; — выраженность симптомов; — стадию заболевания; — коморбидность; — клинический контекст; — предпочтения пациента. Для контроля ЧСС в качестве начальной цели обычно рассматривается ЧСС в покое <110 уд/мин с последующей переоценкой по симптомам. У пациентов с ФП и СНснФВ препаратами первой линии для контроля частоты остаются β-блокаторы. При недостаточном эффекте или непереносимости могут рассматриваться дигоксин или дигитоксин. При гемодинамической нестабильности возможны в/в амиодарон или дигоксин, однако при необходимости восстановления синусового ритма методом первого выбора остаётся экстренная электрическая кардиоверсия. У пациентов с выраженно симптомной постоянной ФП и СН отдельной стратегией может быть абляция АВ-узла в сочетании с СРТ. 📌 Главная идея: пациент с СН и ФП требует не выбора одного «главного» направления лечения, а комплексной стратегии — коррекции триггеров, профилактики тромбоэмболии, полноценной терапии СН и индивидуального решения между контролем частоты и ритма.