Инфаркт миокарда исключён. Значит, и острого коронарного синдрома нет? Не совсем.
Инфаркт миокарда исключён. Значит, и острого коронарного синдрома нет? Не совсем. В Пятом универсальном определении инфаркта миокарда (2026) отдельное внимание уделено нестабильной стенокардии — диагнозу, который с внедрением высокочувствительных тропонинов стал встречаться значительно реже, но не утратил клинического значения. Почему нестабильная стенокардия остаётся актуальной? Нестабильная стенокардия и первичный инфаркт миокарда имеют сходные патофизиологические механизмы. Оба состояния относятся к спектру острого коронарного синдрома (ОКС). Принципиальное различие — отсутствие признаков острого повреждения миокарда при нестабильной стенокардии. Когда следует рассматривать этот диагноз? 🔹 Впервые возникшие симптомы ишемии миокарда в покое или при минимальной физической нагрузке (стенокардия III–IV функционального класса). 🔹 Внезапное усиление симптомов у пациента с хроническим коронарным синдромом. 🔹 Отсутствие критериев инфаркта миокарда после соответствующего обследования, включая серийные измерения сердечного тропонина. Вероятность нестабильной стенокардии повышается при наличии ишемических изменений на ЭКГ. Выявление атеротромбоза или другой острой коронарной патологии при ангиографии позволяет подтвердить диагноз. Важный нюанс: тропонин не обязательно должен быть нормальным. У пациента с нестабильной стенокардией может присутствовать хронически повышенный уровень сердечного тропонина. Само по себе повышение биомаркера не означает инфаркт миокарда. Для диагностики острого инфаркта необходимы признаки острого повреждения миокарда в сочетании с доказательствами острой ишемии. При хроническом повышении тропонина необходимо оценивать возможные причины повреждения миокарда. Особую сложность представляет дифференциальная диагностика с поздним обращением по поводу инфаркта. Почему нестабильную стенокардию диагностируют всё реже? Внедрение высокочувствительных методов определения сердечного тропонина изменило диагностическую практику. Ретроспективный анализ сохранённых образцов крови показал, что значительная часть пациентов, которым ранее диагностировали нестабильную стенокардию, сегодня соответствовала бы критериям инфаркта миокарда. При этом пациенты с нестабильной стенокардией без повышения тропонина в целом имели более благоприятный прогноз. Главный вывод Нестабильная стенокардия не исчезла. Исключение инфаркта миокарда не равнозначно исключению острого коронарного синдрома. В клинической практике по-прежнему необходимо комплексно оценивать симптомы, ЭКГ, динамику тропонина и, при наличии показаний, результаты коронарной визуализации. 📊 На инфографике — основные диагностические положения нового определения.