Перелом на фоне лечения остеопороза: неудача терапии или ожидаемое событие?
Перелом на фоне лечения остеопороза: неудача терапии или ожидаемое событие? 📊 Сначала цифры Ни один препарат не обнуляет риск. Эффективная терапия снижает риск переломов позвонков на 30–70%, шейки бедра — на 40–50%, внепозвоночных — на 15–20%. Остаточный риск — не осложнение, а свойство любой терапии. FREEDOM: на деносумабе за 3 года новые переломы позвонков — 2,3%, на плацебо — 7,2%. То есть 2 женщины из 100 сломались, получая правильное лечение правильно. 🔬 Когда это действительно неэффективность. Лечение признается неудачным при одном из: ▪️ ≥2 новых низкоэнергетических перелома за период терапии; ▪️ 1 новый перелом + снижение МПК больше наименьшей значимой разницы (≥5% в позвоночнике, ≥4% в бедре); ▪️ 1 новый перелом + отсутствие биохимического ответа: снижение CTX и P1NP менее чем на 25% через 6 месяцев антирезорбтивной терапии (для анаболиков — прирост P1NP менее 25%). Не учитываются переломы кистей, стоп, лодыжки, пальцев, черепа. Один перелом в первые 6–12 месяцев лечения — не провал: препарату нужно время на реализацию эффекта. 🧩 Механизм: пять реальных причин перелома на терапии. 1️⃣ Препарат не работал, потому что его не было в организме. До половины пациентов прекращают приём в течение первого года. Проверяем не назначение, а фактические даты инъекций и приёма таблеток, интервал до еды. 2️⃣ Невыявленный вторичный остеопороз. Миеломная болезнь, первичный гиперпаратиреоз, целиакия и мальабсорбция, дефицит витамина D, тиреотоксикоз, длительные ГКС. Отдельно — гипофосфатазия: стойко низкая щелочная фосфатаза, бисфосфонаты противопоказаны и сами провоцируют переломы. 3️⃣ Падение. Внепозвоночный перелом — почти всегда следствие падения. Ни один остеотропный препарат не влияет на равновесие, зрение, ортостатику и полипрагмазию. 4️⃣ Атипичный перелом бедра. Поперечная линия в подвертельной зоне, продромальная боль в бедре за недели до перелома. Это не неэффективность, а осложнение длительной антирезорбтивной терапии — тактика противоположная. 5️⃣ Отмена или задержка деносумаба. 💉 Про деносумаб — отдельно и жёстко После прекращения деносумаба частота переломов позвонков возвращается к уровню нелеченых: 7 женщин из 100 за первый год против 8 из 100 не получавших лечения. Но структура другая: среди сломавшихся множественные переломы позвонков были у 60,7% против 38,7% в группе плацебо . Пропущенная инъекция более чем на 6 месяцев — это не перерыв, это окно рикошетной резорбции. Деносумаб никогда не отменяют в никуда — только с переходом на бисфосфонат. 🧪 Что делать при переломе на терапии Кальций, фосфор, ЩФ, 25(OH)D, ПТГ, креатинин с СКФ, ТТГ, суточная кальциурия, белковые фракции/лёгкие цепи, CTX и P1NP, рентгенморфометрия Th4–L5, повторная DXA на том же аппарате, оценка риска падений и ревизия лекарств. ⬆️ Эскалация, а не продление Если приверженность подтверждена и вторичные причины исключены — нужен препарат другого действия. Бисфосфонаты (ризедронат, алендронат) тормозят разрушение кости. Анаболические препараты (терипаратид) заставляют организм строить новую. Исследование VERO: женщин с тяжёлым остеопорозом два года лечили либо терипаратидом, либо ризедронатом. ▪️ Новый перелом позвонка: на терипаратиде — у 5 женщин из 100, на ризедронате — у 12 из 100. ▪️ Перелом, который проявился болью и привёл женщину к врачу: на терипаратиде — у 5 из 100, на ризедронате — у 10 из 100. Разница вдвое. Поэтому перелом на фоне бисфосфоната — повод перейти на препарат, который строит кость, а не принимать то же самое дольше. 📌 Итог Перелом на лечении - это повод задать пять вопросов (выше). В большинстве случаев ответ находится в приверженности, вторичных причинах или падениях, а не в неправильно подобранном препарате. 💕 Вера Кондакова, врач-исследователь, эксперт по остеопорозу. Можно читать меня здесь 👇 ТГ канал ❤️ https://t.me/doc_verakondakova Канал ВК ❤️https://vk.ru/dokverakondakova Мах ❤️ https://max.ru/se13489425_biz Одноклассники ❤️https://ok.ru/group/70000045388526